Y khoa và sai sót chết người: Nhầm lẫn rất khó tránh

Y học không phải là một môn khoa học chính xác như toán học. Mối quan hệ khẳng định (deterministic relationship) kiểu như "cho một yếu tố X, ta có thể xác định kết quả của Y" ít khi nào, nếu không muốn nói là không, tồn tại trong y khoa. Hầu hết các loại bệnh kinh niên có bệnh lí rất phức tạp, vì có nhiều (có khi quá nhiều) nguyên nhân gây ra bệnh. Tìm ra nguyên nhân chính xác và cơ chế vận hành, liên đới của chúng không phải là một chuyện dễ dàng. Trong nhiều trường hợp, khoa học hiện đại vẫn phải bó tay trước sự phức tạp này. Những bệnh phức tạp như loãng xương, ung thư, viêm khớp xương, v.v., mặc dù hàng tỉ đô la đã được đổ vào trong nghiên cứu khoa học, nhưng y khoa vẫn chưa chinh phục hoàn toàn hay thậm chí hiểu hết căn nguyên, nguồn cội của chúng. Do đó, mỗi khi đọc kĩ những sách giáo khoa về y khoa, người đọc sẽ thường xuyên thấy cụm từ đại khái như "nguyên nhân chính xác của căn bệnh này chưa rõ ràng" (e.g. "the causes of the disease are not definitely known" hay "The pathogenesis of the disease remains unknown"). Do đó, lầm lẫn, sai sót trong y khoa, là những điều không thể tránh khỏi. Mỗi chẩn đoán đều có một sai số nhất định (không lớn thì nhỏ), và những sai số xảy ra ở nhiều giai đoạn trong quá trình chẩn đoán và điều trị.

Trong mỗi quyết định y khoa đều có một phần đúng và một phần sai. Phần đúng là dựa vào hệ thống kiến thức được thu thập qua thí nghiệm và phân tích khoa học. Phần sai có thể bao gồm những yếu tố có tính ngẫu nhiên, nằm ngoài sự hiểu biết, tiên đoán, khả năng và sự kiểm soát của người chữa bệnh. Thực ra, ngay cả phần đúng cũng có yếu tố sai sót trong đó, vì ngay cả các thí nghiệm khoa học cũng không thoát khỏi lỗi lầm và sơ suất. Mà chẳng riêng gì con người, ngay cả các thiết bị máy móc quang tuyến hiện đại trị giá hàng triệu đô la cũng có một mức độ sai sót ngẫu nhiên nhất định. Mức độ sai sót trong thử nghiệm sinh hóa học dựa trên máu hay nước tiểu còn cao hơn. Chẳng hạn như trong việc xác định mức độ mỡ trong máu (cholesterol level), độ sai sót do kỹ thuật đo lường có thể lên đến 20%. Bệnh nhân có thể bị chẩn đoán sai một cách rất dễ dàng, nếu chỉ dựa vào kết quả của một thử nghiệm. Thành ra, trong mỗi chẩn đoán đều chứa một sự bất định (uncertainty).

Tìm ra nguyên nhân và chẩn đoán bệnh đã khó, nhưng tìm ra cách chữa trị tối ưu lại càng khó hơn. Trong nhiều bệnh, có hai phương thức chữa trị căn bản: phẫu thuật và dùng thuốc. Trong mỗi phương pháp chữa trị đều gắn liền với một sự rủi ro, không nhỏ thì lớn. Trong nhiều trường hợp phẩu thuật, sự nhiễm trùng và biến chứng thường rất xảy ra. Trong một vài trường hợp (như aneurysm), giải phẫu, dù rất an toàn trên lí thuyết, cũng vẫn có những rủi ro không thể tiên đoán trước được, và mỗi rủi ro đều có một xác suất tử vong. Phần đông các loại thuốc dùng để điều trị (treat hay relieve), chứ không có khả năng chữa khỏi (cure), bệnh. Và dù điều trị hay chữa, mỗi loại thuốc đều gây ra một vài tác hại. Có khi sự tác hại chỉ được khám phá ra sau vài mươi năm sử dụng. Một trong những loại thuốc được xem là "thần dược" vào những thập niên 70s và 80s là oestrogen hay HRT (hormone replacement therapy), thường được dùng điều trị những bệnh như loãng xương cho phụ nữ sau thời kì mãn kinh. Nhưng sau nhiều năm nghiên cứu và theo dõi, ngày nay, người ta đã bắt đầu nghi ngờ tính "thần dược" của thuốc này, vì nó có thể tăng xác suất mang bệnh ung thư vú. Rất hiếm, nếu không muốn nói là không bao giờ có, thần dược.

Tương tự, phẫu thuật cũng hàm chứa những rủi ro. Thật ra, không có một thuật giải phẫu nào được xem là an toàn tuyệt đối cả. Cái bất định trong giải phẫu là có khi bác sĩ không đoán trước được biến chứng cho bệnh nhân mình. Tai nạn trong giải phẫu mà chúng ta tìm cách tránh thường là những may rủi, và do đó, không thể xác định bằng con số hay đo lường được. Những tai nạn này chỉ là những tình thế mà trong một môi trường nào đó có thể dẫn đến thiệt hại.

Một trong những nghịch lí trong y học ngày nay là y khoa càng ngày càng hiểu nhiều về bệnh lí và cách chữa trị, nhưng lại không biết nhiều về cách tự chữa lấy nhầm lẫn của chính mình, mà phải cần cố vấn của giới "ngoại đạo". Theo giới tâm lí học chuyên nghiên cứu về lỗi lầm của con người, có hai quan điểm về lỗi lầm: cá nhân và tổ chức.

Quan điểm cá nhân chú trọng vào cá nhân (bác sĩ, nhà giải phẫu, y tá, dược sĩ, v.v.) và cho rằng lỗi lầm là do sự sai lệch trong quá trình suy tính, như lãng quên, thiếu chú ý, thiếu động cơ thúc đẩy, bất cẩn, cẩu thả, và liều lĩnh. Cách làm giảm những hành động này, do đó, thường tập trung vào việc trừng phạt (cảnh cáo, cách chức kiện cáo, v.v.). Nói cho cùng, người ta thích khiển trách, đổ thừa cho nhau, vì việc làm đó thường mang lại cho họ một sự thỏa mãn cá nhân. Anh phạm lỗi, tôi không phạm lỗi; suy ra, tôi là người tốt, giỏi hơn anh. Vì tính đơn giản của nó, quan điểm cá nhân trên rất phổ biến trong mọi ngành nghề, kể cả y khoa, rất lâu đời, thậm chí đã trở thành truyền thống. Thông thường, khi phân tích những lỗi lầm y khoa, người ta thường chú trọng vào cá nhân hay một nhóm cộng sự viên có dính dáng vào việc chăm sóc nạn nhân, mà ít khi nào để ý tới cách vận hành của các bộ phận chuyên môn trong bệnh viện. Cách làm này thường dựa vào sự kiểm tra tất cả các dữ kiện, kể cả phương pháp chữa trị, và qua đó mà xác định xem một cách làm khác có thể đưa đến một kết quả khác hay không.

Nhưng quan điểm này lại “xung khắc” với một quan điểm có tính truyền thống trong y khoa, đó là nhầm lẫn là tội lỗi. Trong các trường y, sinh viên thường được dạy không được nhầm lẫn, vì giới y khoa Tây phương cho rằng nhầm lẫn là tội lỗi, là sự thiếu sót về đạo đức nghề nghiệp. Quan điểm này đã thấm sâu vào giới y khoa một cách thâm căn cố đế, đến nổi người ta ít khi nào (xin nhấn mạnh: "ít" chứ không phải là "không") nhắc tới lỗi lầm. Điều này cũng có nghĩa là người thầy thuốc không muốn, hay không có can đảm, nói về nhầm lẫn của mình hay đồng nghiệp, bởi vì nó quá đau lòng. Cố nhiên, đó là một quan niệm rất ư là thụ động, sai lầm và có khi nguy hiểm.

Tuy nhiên, trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy lề lối tổ chức bệnh viện có ảnh hưởng một cách sâu xa vào thái độ làm việc của cá nhân. Từ đó dẫn đến một quan điểm mới rằng, lỗi lầm là một điều không thể tránh khỏi trong tất cả các hoạt động của con người; lỗi lầm, do đó, được xem là một hậu quả [thay vì nguyên nhân], xuất phát không hẳn hoàn toàn từ con người mà là từ hệ thống tổ chức. Vì thế, theo quan điểm này, khó mà thay đổi điều kiện con người (tức biến con người thành một cái máy), và cách giảm lỗi lầm hữu hiệu nhất là thay đổi guồng máy tổ chức. Vì thế, muốn thay đổi hệ thống chăm sóc, thay vì chú trọng vào việc tìm lỗi phải từ cá nhân, các nhà nghiên cứu lâm sàng đang tìm cách sửa đổi lề lối tổ chức và vận hành của các bộ phận có quan hệ tới việc chăm sóc, chữa trị các bệnh nhân với bệnh nặng và khẩn cấp.

Bệnh viện ngày nay đã dần dần biến thành những trung tâm cấp cứu, chuyên chữa trị những bệnh ngặt nghèo. Điều này có nghĩa là bệnh nhân nhập viện thường ở trong một tình trạng nguy kịch và nguy cơ bị tử vong cũng cao hơn các nơi khác. Trong những trường hợp khẩn cấp, kinh nghiệm cho thấy những dấu hiệu lâm sàng quan trọng có liên hệ đến tính mạng bệnh nhân như sự suy yếu của hệ thống hô hấp, tuần hoàn có khi bị bỏ lơ , suy diễn sai, hay không được quản lí tới nơi tới chốn bởi bác sĩ và y tá. Theo một nghiên cứu vào thập niên 80s, có đến 60% tới 84% trường hợp bệnh nhân bị ngừng tim (cardiac arrest) đã có những dấu hiệu suy giảm về áp huyết, hệ thống hô hấp, và thậm chí hôn mê trước đó khoảng 8 giờ, nhưng lại không được quan tâm đúng mức và không có biện pháp gì để đối phó với tình hình nguy kịch đó. Nói một cách khác, có đến 60% tới 80% trường hợp ngừng tim có thể cứu được nếu nhân viên y tế theo dõi và có biện pháp cấp cứu kịp thời. Điều này nói lên sự thiếu nhịp nhàng, thiếu tổ chức trong các bệnh viện, mà đặc biệt là ở các khu cấp cứu.

Nhưng thay đổi hệ thống làm việc trong một tổ chức đòi hỏi phải có một sự hợp tác giữa các thành viên làm việc trong tổ chức đó. Trong giới y khoa, mà đặc biệt là giới giải phẫu, quan niệm phân chia đẳng cấp còn rất nặng nề và cứng nhắc. Khi được hỏi "Trong một nhóm làm việc, các thành viên cấp thấp không nên chất vấn các thành viên cấp cao", khoảng 25% các nhà giải phẫu dồng ý, trong khi đó chỉ 3% các bác sĩ chuyên khoa và 2% các phi công trưởng đồng ý. So sánh với các phi công trưởng, các nhà giải phẫu cũng là những người ít khi chịu nhìn nhận mình bị căng thẳng (stress) trong làm việc. Theo một nghiên cứu tâm lí, có đến 70% bác sĩ giải phẫu không tự nhận mình bị căng thẳng, so với 26% trong giới phi công. Nên nhớ là khoảng phân nửa các tai nạn do nhầm lẫn trong y khoa xảy ra tại các phòng giải phẫu (3).

Trong một xã hội hiện đại, trong đó mọi thành viên, dù muốn hay không muốn, phải tùy thuộc lẫn nhau để tồn tại. Trong một hàm số đời sống phức tạp đó, sự sai sót, rủi ro ngẫu nhiên là điều khó tránh khỏi, và nhiều khi sự việc không xảy ra như ta tiên đoán hay dự định. Mưu sự tại nhân, thành sự tại thiên. Vấn đề không phải là tìm cách tránh những rủi ro này (vì ta không thể nào tránh khỏi), nhưng phải học cách sống với hiểm nguy một cách sáng suốt và thông cảm.

Một khi tai nạn xảy ra, vấn đề cũng không phải là tìm thủ phạm để đổ lỗi cho nhau. Lỗi là lỗi của hệ thống, của tổ chức, mà trong đó cá nhân bác sĩ chỉ là một thành viên. Do đó, điều quan trọng bậc nhất trong khi xem xét nhầm lẫn y khoa là phải quán triệt rằng hệ thống y khoa và các qui trình liên quan, nhất là trong giải phẫu, mới là cội nguồn của tai nạn và nhầm lẫn, chứ không phải cá nhân.

Do đó, để khắc phục những nhầm lẫn y khoa và nâng cao chất lượng chăm sóc, mấu chốt không phải là khiển trách cá nhân, mà là cải thiện tổ chức. Một cách khắc phục nhầm lẫn là tự đo lường chất lượng. Điều này có nghĩa là các cơ quan chức năng cần phải thường xuyên thu thập dữ kiện, phân tích, so sánh chất lượng chăm sóc giữa các bệnh viện và trung tâm điều trị. Ở nước ta, chưa có những nghiên cứu so sánh như thế, nhưng tại Mĩ, có nhiều cơ quan chuyên nghiên cứu những yếu tố dẫn đến nhầm lẫn, và qua đó tìm cách nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và giảm thiểu nhầm lẫn trong bệnh viện. Ở Mĩ thậm chí còn có website cung cấp thông tin so sánh chất lượng chăm sóc giữa các trung tâm y tế và bác sĩ. Kinh nghiệm từ các nghiên cứu này cho thấy một cách nhất quán là qua các so sánh như thế sẽ dẫn đến cải tiến qui trình làm việc và kết quả sau cùng là nâng cao chất lượng chăm sóc cho bệnh nhân.

Mỗi một tai nạn thường cho chúng ta những bài học. Hi vọng rằng qua bi kịch vừa qua, chúng ta sẽ rút ra nhiều kinh nghiệm để xét lại qui trình làm việc. Không thể duy trì một tình trạng bất biến được.

GS. Nguyễn Văn Tuấn