Ung thư gan là loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ 5 ở nam giới, và thứ 7 ở nữ giới với hơn nửa triệu trường hợp mắc bệnh mới được chẩn đoán mỗi năm trên toàn thế giới, đây là nguyên nhân đứng hàng thứ 3 gây nên các ca tử vong do ung thư trên toàn thế giới sau ung thư phổi và dạ dày. Vào năm 2010, ước tính khoảng 754.000 người tử vong do ung thư gan. Ung thư tế bào gan nguyên phát (hepatocellular carcinoma - HCC) là dạng ung thư gan phổ biến nhất - chiếm 80% trường hợp mắc ung thư gan. Trên 80% trong số các trường hợp ung thư gan được tìm thấy ở các quốc gia ở châu Á, và khu vực châu Phi cận Sahara.
Ung thư gan - những nguyên nhân
Nguyên nhân dẫn đến ung thư gan chủ yếu là viêm gan mãn tính do HCV và HBV dẫn đến xơ gan. Trong thực tế lâm sàng, người ta nhận thấy 70 - 80% ung thư gan phát triển trên xơ gan. Các nguyên nhân và dịch tễ của ung thư gan có liên quan chặt chẽ với các nguyên nhân và dịch tễ của xơ gan. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như: nghiện rượu, độc tố Aflatoxin flatoxin được bài tiết từ nấm Aspergillus flavus thường có trongngũ cốc.
Việt Nam là quốc gia nằm trong vùng dịch tễ có tỉ lệ viêm gan cao. Theo nghiên cứu điều tra dịch tễ ở Hà Nội, Bắc Giang thì tỉ lệ nhiễm HBV và HCV tại hai địa bàn Hà Nội, Bắc Giang lần lượt là 8,0% và 2,7%. Theo số liệu ghi nhận ung thư quần thể năm 2004, ở TP. HCM trong 10 loại ung thư thường gặp thì ung thư gan đứng hàng thứ nhất ở nam (tần suất 38,2 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm) và đứng hàng thứ 6 ở giới nữ (tần suất 8,3 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm). Ở Hà Nội, ung thư gan đứng hàng thứ 3 ở nam giới và hàng thứ 7 ở nữ giới. Trong những năm gần đây, trung bình mỗi năm Việt Nam có trên 10.000 ca mắc ung thư gan mới và trở thành quốc gia có tỉ lệ người mắc bệnh ung thư gan hàng đầu thế giới.
Tỉ lệ sống nói chung của bệnh ung thư gan trong vòng 5 năm sau khi chẩn đoán là khoảng 9%. Khi ung thư gan được phát hiện trong giai đoạn đầu, khoảng 19% số bệnh nhân có khả năng sống sót trong 5 năm trở lên. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 30% số bệnh nhân phát hiện ra bệnh ở giai đoạn đầu. Khoảng 26% trường hợp được chẩn đoán khi bệnh ung thư đang trong giai đoạn thứ hai. Ở giai đoạn này, ung thư đã bắt đầu lan rộng, tuy nhiên mới chỉ xuất hiện ở các hạch bạch huyết. Tiên lượng sống cho ung thư gan giai đoạn 2 là khoảng 6,5% số bệnh nhân có khả năng sống trong 5 năm. Gần 22% trường hợp ung thư gan được chẩn đoán đã ở giai đoạn cuối. Với giai đoạn này, ung thư đã bắt đầu xâm nhập vào các cơ quan xa. Tỉ lệ sống sót sau 5 năm đối với ung thư gan di căn là khoảng 3,5%. Nếu bệnh được phát hiện ở những giai đoạn đầu, phẫu thuật triệt để hoặc ghép gan là phương pháp điều trị mang lại kết quả rất tốt, với tỉ lệ sống lên tới 80% . Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển, bệnh ung thư gan thường được chẩn đoán ở giai đoạn cuối nên ghép gan không đạt được kết quả tốt. Khi đó ung thư đã xuất hiện trong các cơ quan khác và nó có khả năng lây lan vào gan mới ghép nên tỉ lệ sống sót sau 5 năm thấp dưới 10%.
Ung thư gan tiến triển thầm lặng nên đa số bệnh nhân thường được phát hiện muộn, giai đoạn sớm thường không có triệu chứng gì. Vì vậy, với những người có yếu tố nguy cơ như bệnh viêm gan B, C, xơ gan, người uống rượu nhiều hoặc trong gia đình từng có người ung thư gan, thì nên thường xuyên kiểm tra để phát hiện bệnh sớm. Hiện nay, các phương pháp phát hiện ung thư gan chủ yếu là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm. Đây là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, không gây hại, có thể phát hiện khối u >1cm. Siêu âm có vai trò rất quan trọng trong việc tầm soát và phát hiện sớm ung thư gan, ngoài ra còn giúp phát hiện các bệnh lý đi kèm như xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các phương pháp khác như: chụp cắt lớp điện toán (CT-Scan) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) sẽ giúp thấy khối u rõ hơn. Bệnh nhân cần thực hiện sinh thiết gan để kiểm tra chắc chắn kết quả chẩn đoán ung thư gan.
Ung thư tế bào gan với nhiều khối (nodule) trong gan
Các chỉ dấu sinh hóa
Tuy nhiên, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chỉ phát hiện ung thư khi đã xuất hiện các khối u. Do vậy, nhu cầu tìm ra các chỉ dấu sinh hóa, miễn dịch (do tế bào ung thư tiết ra) giúp phát hiện ung thư sớm, trước khi xuất hiện khối u để chẩn đoán sớm là vấn đề cấp thiết trên toàn thế giới. Điều này sẽ giúp bệnh nhân được điều trị sớm, theo dõi tiến triển của khối u và nâng cao tỉ lệ sống sót của bệnh nhân. Các chỉ dấu hiện nay được sử dụng tại Việt Nam gồm:
1. a-fetoprotein (AFP)
Trong số các chất chỉ dấu ung thư gan hiện nay thì AFP đã được ứng dụng trong xét nghiệm tầm soát HCC. AFP là glycoprotein có một chuỗi đơn, trọng lượng phân tử 70kDa và carbohydrat chiếm 4%. AFP được tổng hợp chính ở gan phôi thai và túi noãn hoàng, rồi vào dịch ối, đi qua rau thai và vào máu mẹ. Nồng độ trong huyết thanh của AFP nhanh chóng giảm xuống sau khi sinh và sự biểu hiện của nó bị ức chế ở người trưởng thành. Ở người lớn khỏe mạnh, nồng độ AFP huyết thanh là 0 - 7ng/mL (13). Nồng độ AFP huyết thanh 20ng/mL là giá trị cắt thường được sử dụng nhất để phân biệt bệnh nhân có và không có HCC. Xét nghiệm AFP có độ nhạy 41 - 65% và độ đặc hiệu 80 - 90% khi phát hiện HCC với giá trị cắt là 20ng/mL. AFP huyết thanh có sự tương quan thuận một cách có ý nghĩa với kích thước của khối u HCC và có thể được sử dụng như một chỉ dấu có giá trị để phát hiện HCC và đánh giá giai đoạn của bệnh. Theo khuyến cáo của Hội nghiên cứu gan châu Á - Thái Bình Dương(Asian Pacific Association for the Study of the Liver -APASL) và Mạng lưới ung thư quốc gia Mỹ(National Comprehensive Cancer Network - NCCN) thì bệnh nhân có nguy cơ cao bị HCC cần thực hiện kiểm tra AFP kết hợp siêu âm định kỳ 6 tháng.
Tuy nhiên, trên thực tế ở một số bệnh nhân không bị ung thư gan nhưng có nồng độ AFP tăng, ví dụ những bệnh nhân bị bệnh gan mạn, bệnh lý viêm gan, xơ gan, u quái tinh hoàn, phụ nữ có thai. Bên cạnh đó cũng có một số bệnh nhân ung thư gan nhưng AFP không tăng (6). Do vậy, các nhà khoa học đã tiếp tục nghiên cứu về các chỉ dấu chẩn đoán ung thư gan hiệu quả hơn và kết quả, các tác giả Nhật Bản đã phát hiện hai chỉ dấu giúp phát hiện thư gan sớm quan trọng khác là AFP L3 và DCP (Des-gamma-carboxy prothrombin), DCP còn được gọi là PIVKA II (protein induced by vitamin K absence or antagonists II).
2. AFP-L3
Là một đồng đẳng (Isoform) của AFP. Ba dạng AFP được phân biệt bởi mức độ fucosyl hóa (fucosylation) của chuỗi đường gắn với N-acetylglucosamine. Các dạng này có khả năng gắn vào Lens culinaris agglutinin (LCA) với các ái lực khác nhau. AFP-L1 là loại không gắn LCA, là dạng chủ yếu được thấy ở những người bị bệnh gan lành tính như viêm gan B mạn hoặc xơ gan AFP-L2 là có khả năng gắn LCA với ái lực vừa và là dạng chủ yếu được sản xuất bởi các khối u túi noãn hoàng. AFP-L3 được sản xuất bởi các tế bào gan ác tính, gắn vào LCA với ái lực cao và là dạng chủ yếu được thấy ở các bệnh nhân bị HCC. AFP-L3 được ghi nhận là tỉ lệ phần trăm của AFP-L3 so với tổng mức AFP. Giá trị cắt của AFP-L3 được xác định là 10% thì xét nghiệm có độ nhạy 56% và độ đặc hiệu 90% trong phát hiện HCC. Người có giá trị AFP-L3 cao hơn 10% thì tăng gấp 7 lần nguy cơ xuất hiện HCC trong vòng 21 tháng (7).
3. DCP hay PIVKA II
Là một dạng bất thườngđược tạo ra bởi sự thiếu vitamin K của prothrombin, một yếu tố đông máu được sản xuất bởi gan. DCP có thể được sản xuất bởi các khối u gan và mức độ thường tăng lên khi bị HCC. Nồng độ DCP bình thườnglà 0 - 7,5 ng/ml. Với giá trị cắt là 25 ng/mL thì xét nghiệm DCP có độ nhạy là 87% và độ đặc hiệu là 85% trong chẩn đoán HCC (7). Nhiều nghiên cứu cho thấy sự tăng DCP thường phản ảnh tình trạng của bệnh, kích thước khối u, sự xâm lấn tĩnh mạch cửa. Ngoài ra sau phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc sau điều trị ung thư gan bằng phương pháp khác, nồng độ DCP giảm nhanh. Sự tăng DCP trở lại sau điều trị thể hiện bệnh tái phát hoặc thất bại của điều trị.
Phần lớn các nghiên cứu bệnh chứng so sánh AFP với DCP trong chẩn đoán HCC cho thấy độ nhạy của DCP cao hơn AFP. Các nghiên cứu khẳng định sự kết hợp của DCP và AFP làm tăng rõ rệt độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán sớm HCC.
Từ năm 2008, Hiệp hội gan mật Nhật Bản (Japan Society of Hepatology - JSH) đã đưa ra guideline tầm soát HCC bằng cách sử dụng 3 chỉ dấu DCP, AFP và AFP-L3 (12). Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM là một trong những bệnh viện đầu tiên tại Việt Nam đã đưa bộ ba xét nghiệm này vào ứng dụng để tầm soát ung thư gan cho các bệnh nhân, đặc biệt các mắc bệnh viêm gan B và viêm gan C. Hy vọng, sự phối hợp hiệu quả này sẽ giúp phát hiện sớm và điều trị tích cực các bệnh nhân có nguy cơ bị ung thư gan, từ đó làm giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng và tỉ vong ở các đối tượng bệnh nhân này.
