ctDNA (viết tắt của circulating tumor DNA - DNA khối u lưu hành trong máu) là phương pháp sinh thiết lỏng tiên tiến phân tích các đoạn DNA do tế bào ung thư phóng thích vào máu. Kỹ thuật này giúp tầm soát ung thư sớm, theo dõi hiệu quả điều trị và phát hiện nguy cơ tái phát chỉ qua một mẫu máu đơn giản (5–10 ml) mà không cần can thiệp xâm lấn.
Cùng một giai đoạn bệnh, vì sao hướng điều trị không giống nhau? Người chỉ theo dõi có bị điều trị thiếu hay người được hóa trị đang phải điều trị quá mức?
Vì thế, để quyết định có cần hóa trị sau phẫu thuật hay không, bác sĩ còn phải xem xét nhiều đặc điểm của khối u, chất lượng cuộc mổ, kết quả giải phẫu bệnh, dấu ấn phân tử, tuổi, bệnh nền và khả năng chịu đựng tác dụng phụ của từng người.
1. Giai đoạn II không phải một nhóm hoàn toàn giống nhau
Ung thư đại tràng giai đoạn II thường được hiểu là khối u đã phát triển xuyên qua các lớp của thành đại tràng ở những mức độ khác nhau nhưng chưa phát hiện di căn đến hạch vùng hoặc cơ quan xa.
Tuy nhiên, một khối u mới xuyên qua lớp cơ của thành ruột có thể mang nguy cơ khác với khối u đã xuyên qua phúc mạc hoặc xâm lấn cơ quan lân cận. Vì vậy, bác sĩ không chỉ nhìn dòng chữ “giai đoạn II” mà còn xem chi tiết ký hiệu T trong kết quả giải phẫu bệnh.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư lâm sàng Mỹ, người có khối u T4 thuộc nhóm nguy cơ tái phát cao hơn và nên được trao đổi về hóa trị bổ trợ. Với khối u T3, hóa trị không được áp dụng thường quy nếu không có thêm yếu tố nguy cơ cao.
Những yếu tố có thể khiến bác sĩ nghiêng về phương án hóa trị gồm:
- Khối u T4, đã xuyên qua phúc mạc hoặc xâm lấn cấu trúc lân cận.
- Mẫu phẫu thuật có dưới 12 hạch được kiểm tra.
- Tế bào ung thư xâm nhập mạch máu, mạch bạch huyết hoặc dây thần kinh.
- Khối u gây tắc ruột hoặc thủng ruột.
- Tế bào ung thư biệt hóa kém hoặc không biệt hóa.
- Có hiện tượng nảy chồi u ở mức độ cao.
- Có nhiều yếu tố bất lợi xuất hiện đồng thời.
Các tiêu chí này không đồng nghĩa người bệnh chắc chắn sẽ tái phát. Chúng giúp bác sĩ ước tính nguy cơ còn sót bệnh vi thể và cân nhắc liệu lợi ích tiềm năng của hóa trị có lớn hơn nguy cơ tác dụng phụ hay không.
Cùng được chẩn đoán ung thư đại tràng giai đoạn II nhưng hướng điều trị có thể khác nhau, tùy đặc điểm khối u và nguy cơ tái phát của từng người. Hình minh họa AI
2. Vì sao số hạch được kiểm tra lại quan trọng?
Giai đoạn II được xác định khi chưa phát hiện tế bào ung thư trong hạch vùng. Nhưng kết luận này chỉ đáng tin cậy khi đủ số lượng hạch đã được lấy và kiểm tra dưới kính hiển vi.
Nếu mẫu phẫu thuật có quá ít hạch, bác sĩ có thể lo ngại một hạch chứa tế bào ung thư đã không được lấy hoặc không được phát hiện. Khi đó, người bệnh có nguy cơ bị đánh giá thấp hơn giai đoạn thực tế.
Đây là lý do người có dưới 12 hạch được kiểm tra thường được xếp vào nhóm cần cân nhắc thận trọng hơn, dù tất cả các hạch thu được đều âm tính.
3. Hóa trị bổ trợ nhằm xử lý điều mắt thường chưa nhìn thấy
Sau phẫu thuật, bác sĩ có thể xác nhận khối u nhìn thấy được đã được lấy ra và diện cắt không còn tế bào ung thư. Phim CT cũng có thể chưa ghi nhận tổn thương bất thường.
Tuy nhiên, các phương tiện này không thể bảo đảm tuyệt đối rằng cơ thể không còn một số rất ít tế bào ung thư đã thoát khỏi khối u trước cuộc mổ.
Có thể hình dung những tế bào còn sót vi thể giống như các “hạt bụi” quá nhỏ để mắt thường, nội soi hoặc phim chụp nhận ra. Theo thời gian, nếu chúng tiếp tục tồn tại và phát triển, bệnh có thể tái phát tại chỗ hoặc xuất hiện ở cơ quan khác.
Hóa trị bổ trợ được sử dụng sau phẫu thuật với mục tiêu làm giảm nguy cơ tái phát do bệnh vi thể. Không nên diễn đạt rằng hóa trị chắc chắn “diệt sạch” mọi tế bào ung thư, bởi hiệu quả phụ thuộc đặc điểm bệnh và không phương pháp nào có thể đưa nguy cơ tái phát về bằng 0.
Với toàn bộ nhóm ung thư đại tràng giai đoạn II không được lựa chọn theo nguy cơ, lợi ích tuyệt đối của hóa trị nhìn chung tương đối nhỏ. NCI cho biết các phân tích trước đây ước tính mức cải thiện sống còn toàn bộ khoảng 2–4% với hóa trị dựa trên fluorouracil, vì vậy việc điều trị thường phải được cá thể hóa thay vì áp dụng cho tất cả người bệnh.
4. MMR và MSI cũng có thể làm thay đổi cuộc trao đổi
Ngoài đặc điểm giải phẫu bệnh, bác sĩ còn có thể xem xét hệ thống sửa chữa lỗi bắt cặp DNA, gọi tắt là MMR, hoặc tình trạng bất ổn vi vệ tinh, gọi là MSI.
Một số khối u có tình trạng thiếu hụt MMR hoặc MSI cao thường mang đặc điểm sinh học và khả năng đáp ứng với hóa trị khác với nhóm MMR bình thường hoặc vi vệ tinh ổn định.
Hướng dẫn ASCO không khuyến nghị thường quy hóa trị bổ trợ cho tất cả người bệnh giai đoạn II có dMMR hoặc MSI-H. Tuy nhiên, với trường hợp có khối u T4 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ cao, bác sĩ vẫn có thể trao đổi về phương án điều trị chứa oxaliplatin trên cơ sở cân nhắc lợi ích và nguy cơ.
Do đó, người bệnh không nên tự đọc một dòng MSI-H hoặc dMMR rồi kết luận chắc chắn mình không cần hóa trị.
5. ctDNA là gì?
ctDNA là viết tắt của cụm từ “DNA khối u lưu hành”. Đây là những mảnh DNA rất nhỏ được tế bào ung thư giải phóng vào máu.
Một số xét nghiệm ctDNA sau phẫu thuật được thiết kế theo hướng “biết trước khối u”. Phòng xét nghiệm trước hết phân tích mô u của chính người bệnh để xác định các biến đổi gene đặc trưng, sau đó tìm những tín hiệu tương ứng trong mẫu máu.
Nếu sau khi khối u đã được phẫu thuật mà máu vẫn còn tín hiệu ctDNA, kết quả này gợi ý cơ thể có thể còn bệnh tồn dư ở mức phân tử. Nguy cơ tái phát của nhóm ctDNA dương tính thường cao hơn đáng kể so với nhóm không phát hiện ctDNA.
Tuy vậy, xét nghiệm không nhìn thấy khối u và không chỉ ra tế bào ung thư đang nằm ở gan, phổi, hạch hay một vị trí nào khác.
ctDNA cũng không thay thế:
- Kết quả giải phẫu bệnh;
- Xét nghiệm MMR hoặc MSI;
- Chẩn đoán hình ảnh;
- Nội soi đại tràng;
- Theo dõi chỉ dấu CEA;
- Thăm khám định kỳ sau điều trị.
6. DYNAMIC cho thấy điều gì?
DYNAMIC là thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá chiến lược dùng ctDNA để hỗ trợ lựa chọn hóa trị ở người mắc ung thư đại tràng giai đoạn II sau phẫu thuật.
Trong chiến lược này, người có ctDNA dương tính được đề nghị hóa trị, còn người có ctDNA âm tính thường không dùng hóa trị. So với cách quyết định chủ yếu dựa trên đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh, chiến lược ctDNA giúp giảm tỷ lệ người bệnh phải điều trị hóa chất mà không làm giảm kết quả kiểm soát bệnh trong phân tích ban đầu.
Dữ liệu theo dõi gần 5 năm được công bố năm 2025 cho thấy:
- Tỷ lệ sống không tái phát sau 5 năm là 88% ở nhóm điều trị theo ctDNA và 87% ở nhóm xử trí theo tiêu chuẩn;
- Tỷ lệ sống toàn bộ sau 5 năm lần lượt là 93,8% và 93,3%;
- Ở nhóm ctDNA dương tính được hóa trị, việc ctDNA biến mất sau điều trị liên quan đến tiên lượng thuận lợi hơn so với trường hợp tín hiệu vẫn tồn tại.
Các kết quả này củng cố vai trò tiềm năng của ctDNA trong việc phân tầng nguy cơ. Tuy nhiên, chúng không có nghĩa mọi người bệnh giai đoạn II đều có thể làm một lần xét nghiệm máu rồi quyết định hóa trị hay không.
Năm 2026, thử nghiệm CIRCULATE tiếp tục đánh giá trực tiếp lợi ích của hóa trị ở người giai đoạn II có ctDNA dương tính. Nghiên cứu phải kết thúc sớm và chỉ ghi nhận 41 người có ctDNA dương tính, vì vậy dữ liệu mới cần được đặt cạnh các nghiên cứu khác thay vì sử dụng đơn độc để quyết định điều trị cho mọi người bệnh.
Xét nghiệm ctDNA tìm những mảnh DNA do tế bào ung thư giải phóng vào máu, nhưng không thay thế giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh, nội soi và hội chẩn chuyên môn. Hình minh họa AI
7. ctDNA âm tính không có nghĩa chắc chắn khỏi bệnh
Đây là điểm người bệnh dễ hiểu nhầm nhất.
ctDNA âm tính
Kết quả âm tính có nghĩa xét nghiệm chưa phát hiện được tín hiệu DNA khối u vượt ngưỡng tại thời điểm lấy máu.
Điều đó không đồng nghĩa:
- Cơ thể chắc chắn không còn bất kỳ tế bào ung thư nào;
- Nguy cơ tái phát đã bằng 0;
- Người bệnh có thể bỏ tái khám, CT hoặc nội soi;
- Mọi yếu tố nguy cơ cao trên giải phẫu bệnh đều không còn ý nghĩa.
Một số khối u giải phóng rất ít DNA vào máu. Kết quả cũng có thể bị ảnh hưởng bởi thời điểm lấy mẫu, độ nhạy của kỹ thuật và số lượng biến đổi gene mà xét nghiệm có thể theo dõi.
ctDNA dương tính
Kết quả dương tính cho thấy đã phát hiện tín hiệu phân tử liên quan tới khối u và người bệnh có nguy cơ tái phát đáng lưu ý hơn.
Tuy nhiên, dương tính chưa đồng nghĩa:
- CT đã nhìn thấy khối di căn;
- Bệnh chắc chắn sẽ tái phát;
- Có thể xác định vị trí bệnh chỉ bằng xét nghiệm máu;
- Một phác đồ hóa trị cụ thể chắc chắn sẽ có hiệu quả.
Trong DYNAMIC, ctDNA dương tính sau phẫu thuật vẫn liên quan đến tiên lượng kém hơn ngay cả khi người bệnh đã được hóa trị. Điều này cho thấy ctDNA là dấu ấn nguy cơ mạnh, nhưng điều trị tối ưu cho toàn bộ nhóm dương tính vẫn là lĩnh vực đang được tiếp tục nghiên cứu.
Cần nhớ
ctDNA âm tính: chưa phát hiện tín hiệu tại thời điểm lấy máu, không có nghĩa nguy cơ tái phát bằng 0.
ctDNA dương tính: nguy cơ tồn dư bệnh ở mức phân tử đáng lưu ý, nhưng chưa đồng nghĩa đã nhìn thấy khối di căn trên phim.
8. Một lần lấy máu có quyết định thay bác sĩ không?
Không. ctDNA chỉ là một mảnh ghép trong toàn bộ bức tranh.
Trước khi khuyến nghị hóa trị hoặc theo dõi, nhóm điều trị còn phải xem xét:
| Nhóm thông tin | Nội dung cần đánh giá |
|---|---|
| Giai đoạn bệnh | T3 hay T4, có xâm lấn cấu trúc lân cận không |
| Chất lượng giải phẫu bệnh | Số hạch được kiểm tra, diện cắt |
| Đặc điểm khối u | Độ biệt hóa, xâm nhập mạch máu hoặc thần kinh, nảy chồi u |
| Biến cố lâm sàng | Tắc ruột, thủng ruột, phẫu thuật cấp cứu |
| Dấu ấn phân tử | MMR, MSI và một số xét nghiệm cần thiết khác |
| ctDNA | Âm tính hay dương tính, thời điểm xét nghiệm, loại kỹ thuật |
| Đặc điểm người bệnh | Tuổi, bệnh tim, thận, thần kinh, thể trạng |
| Mong muốn cá nhân | Mức chấp nhận nguy cơ tái phát và tác dụng phụ |
Hóa trị có thể gây mệt mỏi, buồn nôn, tiêu chảy, giảm tế bào máu, hội chứng bàn tay–bàn chân hoặc tổn thương thần kinh ngoại biên, tùy loại thuốc được sử dụng. Vì vậy, quyết định không chỉ dựa trên nguy cơ ung thư mà còn phải tính đến khả năng người bệnh chịu đựng điều trị.
Với ung thư đại tràng giai đoạn II, lựa chọn không đơn giản là “hóa trị thì an toàn hơn” hoặc “đã mổ hết thì không cần điều trị thêm”. Quyết định hợp lý phải dựa trên mức nguy cơ riêng của từng người, bằng chứng hiện có và cuộc trao đổi đầy đủ giữa người bệnh với nhóm điều trị.
