Viêm niệu đạo nam

Các nghiên cứu gần đây đã tập trung vào chi phí - hiệu quả điều trị và tình trạng kháng thuốc. Mục tiêu điều trị là tối ưu hóa tuân thủ điều trị và ngăn ngừa tái phát, chủ yếu là STDs.

VNĐ do lây nhiễm thường gặp hơn sau chấn thương, trong đó, STDs là nhóm phổ biến nhất. VNĐ do STDs được phân ra VNĐ do lậu (GCU) và không do lậu (NGU).

VNĐ nam gặp chủ yếu ở tuổi vị thành niên và người lớn, cao nhất ở nhóm < 25 tuổi.

Chẩn đoán:

Bệnh sử:

Các triệu chứng thường gặp:

- Tiết dịch niệu đạo, mủ hoặc nhầy nhớt.

- Tiểu khó.

- Ngứa dọc niệu đạo.

- Tiểu hoặc xuất tinh ra máu.

- Giao hợp hoặc xuất tinh đau.

VNĐ không triệu chứng rất phổ biến (16%)và thường ở nhóm NGU. Phát hiện tình cờ khi bạn tình bị STDs hoặc khi thăm khám có ít dịch niệu đạo.

GCU thường khởi phát đột ngột trong vòng 7 ngày, với dịch tiết màu vàng hoặc trắng đục, kèm tiểu khó đáng kể. Ngược lại, NGU có khởi đầu nhẹ nhàng, hơi khó tiểu, tiết ít dịch nhầy.

Tiểu nhiều và tiểu gấp thường ít gặp, nên nghĩ tới viêm tiền liệt tuyến và viêm bàng quang. Các triệu chứng toàn thân (sốt, ớn lạnh, vã mồ hôi, buồn nôn) thường không có; nhưng nếu có, gợi ý vi trùng lậu vào trong máu, viêm bể thận, viêm tinh hoàn hoặc nhiễm trùng khác.

Cần hỏi về số lượng bạn tình, số lần quan hệ và việc dùng bao cao su:

- Hỏi tiền sử STDs hay VNĐ trước đây.

- Hỏi về các lần đặt thông tiểu hay các dụng cụ y khoa và vật lạ được đưa vào niệu đạo.

- Hỏi các triệu chứng toàn thân như:

Sốt, đau họng, viêm khớp, viêm kết mạc, viêm trực tràng, viêm tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn/ mào tinh, viêm phổi, viêm tai giữa, viêm khớp phản ứng, viêm mống mắt, phát ban.

Khám lâm sàng:

- Lỗ tiểu có thể viêm, đỏ và sưng. Dịch tiết dạng mủ hay nhầy nhớt giúp củng cố chẩn đoán.

- Vuốt dọc niệu đạo tìm dịch tiết, ổ ápxe hay dị vật.

- Có đến 10% trường hợp VNĐ không phát hiện được triệu chứng.

- Tinh hoàn - mào tinh sưng, đau và ấm, gợi ý viêm.

- Kiểm tra tình trạng viêm quy đầu, liên quan M. genitalium.

- Thăm trực tràng kiểm tra tiền liệt tuyến.

- Tìm tổn thương khác của STDs.

- Ở thể điển hình của lậu, Chlamydia hoặc Mycoplasma; cần đánh giá họng, khớp, da, kết mạc, màng nhĩ và phổi.

Khi có các biểu hiện của nhiễm trùng toàn thân như sốt hoặc hạ huyết áp, nên cân nhắc xem xét một bệnh lý khác.

Chẩn đoán nguyên nhân

Quan hệ tình dục bừa bãi và không an toàn là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với VNĐ hoặc STDs.

Viêm niệu đạo do lậu:

N. gonorrhoeae là song cầu khuẩn Gram âm nội bào. GCU thường có dịch tiết dạng mủ.

Viêm niệu đạo không do lậu:

NGU có thể được gây ra bởi các sinh vật khác nhau. Một nghiên cứu trên 293 nam giới trẻ nhóm NGU phát hiện C. trachomatis ở 44%, M. genitalium ở 31%, T. vaginalis ở 13% và không phát hiện mầm bệnh ở 28% (sàng lọc Ureasplasma không có).

Khoảng 30 - 40% trường hợp NGU không xác định nguyên nhân. Trong một nghiên cứu của Thụy Điển, ít nhất 24% bệnh nhân NGU cấp tính không rõ nguyên nhân.

Các tác nhân khác:

Các nguyên nhân hiếm gặp khác bao gồm: herpes, giang mai, Mycobacterium, N. meningitidis, H. influenza, Streptococcus, Candida, Adenovirus, CMV, cũng như trực trùng Gram âm.

VNĐ không rõ nguyên nhân, có triệu chứng niệu đạo mà không có bằng chứng NAAT trong 4 nguyên nhân phổ biến nhất (lậu, C. trachomatis, T. vaginalis và M. genitalium) phổ biến ở nam giới trẻ.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Lậu và Chlamydia luôn được quan tâm ở Hoa Kỳ nên các xét nghiệm xác định luôn được khuyến khích, bao gồm: nhuộm Gram, nuôi cấy, miễn dịch huỳnh quang, miễn dịch enzyme, PCR, lai axít nucleic hoặc NAAT là nhạy cảm nhất.

Khi không có xét nghiệm nước tiểu, dịch niệu đạo có thể lấy qua mẫu tăm bông được đưa vô khoảng 1cm và nhẹ nhàng xoay. Kiểm tra dịch tiết tự chảy ra là ít nhạy cảm và không được khuyến khích. Độ nhạy của xét nghiệm phết dịch niệu đạo sẽ bị giảm nếu vừa mới đi tiểu.

Soi tươi nhuộm Gram có thể không cần thiết nếu điều trị theo kinh nghiệm. Nếu không thấy song cầu Gram âm nội bào, thường hướng tới NGU, nhưng nó không hoàn toàn loại trừ nhiễm trùng do lậu.

Sự hiện diện > 5 WBC/ quang trường nhuộm Gram giúp chẩn đoán VNĐ. Tuy nhiên, độ nhạy đối với lậu, Chlamydia và U. urealyticum lần lượt là 80%, 23% và 11% (Orellana và cs., 2012). Một số sử dụng tiêu chuẩn hiện diện của 2 hoặc nhiều polymorphonucleocytes mỗi quang trường năng lượng cao để chẩn đoán VNĐ (Rietmeijer và Mettenbrink, 2012).

Xét nghiệm nước tiểu

Thử nghiệm NAAT nước tiểu là xét nghiệm nhạy cảm nhất (cho nam giới) đối với lậu hay Chlamydia. Độ nhạy được tối ưu hóa sau 20 phút, mặc dù trước đây đề nghị là 1 giờ.

Mẫu nước tiểu đầu dòng dương tính với leukocyte esterase hoặc có ≥ 10 WBC/ quang trường là có thể chẩn đoán VNĐ. Bạch cầu thường vắng mặt trong các mẫu nước tiểu giữa dòng ở GCU, cũng như vắng mặt trong mẫu thử đầu dòng với NGU. Xét nghiệm leukocyte esterase có thể cho kết quả chính xác như một phết dịch niệu đạo với các bạn tình không triệu chứng.

Xét nghiệm nước tiểu cũng có thể nhận biết T. vaginalis và nhiều tác nhân khác, mặc dù nuôi cấy, PCR là nhạy cảm hơn. PCR đối với M. genitalium có thể thường quy ở một số nơi, tuy nhiên vẫn chưa thực sự phổ biến.

Tầm soát HIV và giang mai.

Đối với VNĐ mạn tính, cần nuôi cấy dịch tiết hoặc lấy nước tiểu đầu dòng tìm T. vaginalis.

Nhuộm Gram dịch niệu đạo là hữu ích để chẩn đoán GCU, nhưng không còn cần thiết, vì không làm thay đổi điều trị.

Điều trị

Tại cấp cứu, chỉ định điều trị kháng sinh đơn liều cho VNĐ, bao gồm cả nhóm GCU và NGU, khi có thử nghiệm NAAT và nếu tuân thủ điều trị hay theo dõi bệnh là khó khăn. Cân nhắc điều trị bổ sung T. vaginalis.

Điều trị GCU:

Các tùy chọn kháng sinh bao gồm:

- Ceftriaxone 125mg IM liều duy nhất.

- Cefixime 400mg PO liều duy nhất.

Lựa chọn thay thế bao gồm cephalosporin liều duy nhất:

- Ceftizoxim 500mg IM.

- Cefoxitin 2g IM với probenecid 1g PO.

- Cefotaxime 500mg IM.

Liều duy nhất spectinomycin 2g IM hay azithromycin 2g PO cũng là một sự thay thế, nhưng có thể gây đau dạ dày và tỉ lệ kháng là 5% ở một số nơi.

Đề kháng quinolone tăng dần trên toàn thế giới, khoảng 21%  và phổ biến ở châu Á - Thái Bình Dương, châu Âu và Trung Đông, cũng như ở một số bang tại Hoa Kỳ. GCU kháng quinolone phổ biến hơn ở nam giới quan hệ đồng tính. Nguyên nhân kháng thuốc gia tăng là do các quinolone liều duy nhất không được khuyến cáo bởi CDC trong kê toa thường quy hoặc phác đồ thay thế.

Các dữ liệu từ Dự án Giám sát và cô lập vi trùng lậu của CDC (GISP) cho thấy tỉ lệ GCU ở nam giới kháng fluoroquinolone (QRNG) đạt 6,7%, tăng 11 lần từ 0,6% trong năm 2001. Điều này giới hạn thuốc điều trị lậu trong nhóm eephalosporin.

Fluoroquinolone có thể thay thế nếu nhạy kháng sinh.

Điều trị NGU:

Azithromycin 1g uống liều duy nhất hoặc doxycycline 100mg, hai lần mỗi ngày, trong 7 ngày đã được khuyến cáo cho điều trị NGU của CDC và cả hai đều có giá trị lâm sàng tương ứng là 76% và 80%. Doxycycline có tác dụng tốt trên Chlamydia hơn là azithromycin; tuy nhiên, azithromycin lại tỏ ra hiệu quả hơn trên M. genitalium và U. urealyticum.

Azithromycin 1g liều duy nhất đã có cảnh báo kháng thuốc trên M. genitalium, mặc dù đảm bảo tuân thủ và điều trị thành công ở các trường hợp NGU mà âm tính với Chlamydia, Mycoplasmavà Ureaplasma.Vì vậy, để tránh kháng thuốc trên nhóm macrolid của M genitalium, một số đề nghị điều trị ban đầu với doxycycline hoặc phác đồ azithromycin mở rộng (khởi đầu 500mg, sau đó mỗi ngày uống 250mg x 4 ngày). Đối với thất bại doxycycline ban đầu, phác đồ azithromycin mở rộng sau đó có thể được đưa ra, mà ít quan tâm đến kháng thuốc. Thất bại azithromycin mở rộng nên được điều trị với moxifloxacin 400mg mỗi ngày, trong 10 ngày.

Phác đồ thay thế ban đầu cho NGU bao gồm 10 ngày của moxifloxacin 400 mg/ngày trên M. genitalium, mặc dù có lo ngại cho việc kháng quinolone mới. Các lựa chọn khác bao gồm: 7 ngày erythromycin 500mg x 4 lần/ngày, erythromycin ethylsuccinate 800mg x 4 lần/ngày, ofloxacin 300mg x 2 lần/ngày, levofloxacin 500mg 1 lần/ngày. Minocycline hay tetracycline là một lựa chọn hợp lý thay thế doxycycline. Ciprofloxacin là không có hiệu quả trên Chlamydia. Sự kết hợp của probenecid với penicillin, amoxicillin hoặc ampicillin không còn được sử dụng vì tính kháng thuốc cao.

Điều trị Trichomonas vaginalis:

Cân nhắc điều trị theo kinh nghiệm cho T. vaginalis (mặc dù chỉ có mặt trong 2,5% VNĐ) hoặc dựa trên sự hiện diện của sinh vật này dưới kính hiển vi. Metronidazole hoặc tinidazole 2g uống liều duy nhất.

Metronidazole 2g hoặc tinidazole cũng được khuyến khích dùng cho các bạn tình ngay cả khi không có triệu chứng.

Điều trị viêm niệu đạo mạn:

Triệu chứng tái phát có thể do tái nhiễm, không tuân thủ điều trị, viêm tuyến tiền liệt mạn tính không do vi trùng hay nhiễm T. vaginalis, M. genitalium hoặc U. urealyticum. Việc không tuân thủ với các loại thuốc không phải là yếu tố quan trọng như suy nghĩ trước đây mà cần xem xét các tác nhân không điển hình.

Liều duy nhất metronidazole hoặc tinidazole 2g nếu nghi ngờ nhiễm Trichomonas.

M. genitalium có thể là một nguyên nhân phổ biến của VNĐ dai dẳng. Tỉ lệ thất bại điều trị doxycycline cao. Do đó, azithromycin 1g liều duy nhất được khuyến cáo nếu trước kia chưa dùng azithromycin (hoặc không có quinolone). Moxifloxacin 400 mg/ngày, trong 10 ngày được khuyến cáo nếu trước đó đã dùng azithromycin.

Điều trị kéo dài (14 - 28 ngày) với erythromycin được chứng minh là không có giá trị.

Phòng ngừa

Hướng dẫn kiêng quan hệ trong 1 tuần (hoặc cho đến khi hoàn tất điều trị và hết các triệu chứng) và tình dục an toàn sau đó.

Đánh giá và điều trị bạn tình đồng thời, bao gồm tất cả các đối tác của bệnh nhân GCU trong 60 ngày cuối cùng hoặc đối tác gần nhất, nếu giao hợp lần cuối hơn 60 ngày trước khi xuất hiện các triệu chứng.