Viêm màng não mủ là tình trạng nhiễm khuẩn do vi khuẩn sinh mủ của các khoang màng nhện. Đây là một bệnh cảnh nội khoa có tính chất cấp cứu vì tiên lượng tốt hay xấu sẽ tùy thuộc vào thời gian và phác đồ xử trí.
Sự xuất hiện ngày càng nhiều của các dòng phế cầu kháng penicilline đã làm thay đổi các phác đồ điều trị cổ điển trong bệnh viêm màng não mủ. Ngoài ra, điều trị không phù hợp còn có thể đưa đến những biến chứng thần kinh mạn tính hay gây tử vong cho bệnh nhân, nhất là ở trẻ em. Vì vậy, bệnh viêm màng não cần được chẩn đoán sớm, điều trị tích cực và đúng đắn để tránh các biến chứng và di chứng, hạ tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, chẩn đoán rất dễ bị bỏ sót trong giai đoạn đầu vì triệu chứng lâm sàng của viêm màng não mủ ít đặc hiệu và có khoảng 10% các trường hợp lại không tìm ra tác nhân gây bệnh, làm cho việc chọn lựa kháng sinh ngay ban đầu gặp khó khăn.
Sự xâm nhập của vi khuẩn vào màng não
Vi khuẩn thường xâm nhập qua niêm mạch hầu họng, ngoài ra vi khuẩn còn vào màng não bằng nhiều con đường khác nhau như: sau một tình trạng nhiễm trùng huyết có nguồn gốc từ viêm nội tâm mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, viêm xoang, viêm tai giữa; ở bệnh nhân bị chấn thương sọ não hoặc có vết nứt cạnh xoang mũi, gãy xương sàng; sau phẫu thuật thần kinh, nhất là các thủ thuật có đụng chạm đến dịch não tủy hoặc các trường hợp viêm cốt tủy ở xương sọ và cột sống. Đối với trẻ sơ sinh, viêm màng não xảy ra do nhiễm các loại vi khuẩn có mặt thường xuyên trong âm đạo, đường tiết niệu hay trực tràng người mẹ như: E.coli, listeria mono-cytogenes...
Dấu hiệu nhận biết
Bệnh có thể khởi đầu vài ngày trước bằng các dấu hiệu nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và khó xác định thời điểm thật sự bị viêm màng não. Bệnh cũng có thể khởi phát đột ngột với một hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính, ồ ạt của một nhiễm khuẩn huyết, diễn tiến nhanh chóng đến viêm màng não trong vài giờ. Bệnh nhân thường số cao trên 39oC, có kèm theo đau nhức, lạnh run, vã mồ hôi. Hội chứng não bao gồm: những cơn nhức đầu dữ dội, kéo dài, không bớt với thuốc giảm đau, sợ ánh sáng; triệu chứng buồn nôn, ói mửa, kiểu ói vọt; tình trạng táo bón và tăng kích thích da...
Ở bệnh nhân lớn tuổi có biểu hiện lừ đừ, thay đổi tính tình, thường có triệu chứng lú lẫn, lơ mơ và có thể không sốt...
Ở trẻ nhỏ thì dấu hiệu kích thích màng não rất ít. Trẻ bỏ bú, kém linh hoạt hoặc bị kích động, khó chịu, quấy khóc, khóc thét bất thường, vàng da, ói mửa, tiêu chảy...
Ngoài ra còn có các biểu hiện khác như: những đốm xuất huyết rải rác toàn thân thường gặp ở các trường hợp nhiễm não mô cầu; các dấu hiệu thần kinh định vị như liệt nửa người, liệt tứ chi, liệt mặt hoặc mù mắt, lé, đau cơ, viêm khớp sưng...
 Vi khuẩn tấn công màng não. |
Lưu ý khi dùng thuốc điều trị
Viêm màng não là một cấp cứu nội khoa, do đó cần phải điều trị sớm và tích cực. Nếu điều trị chậm trễ sẽ dễ đưa đến các biến chứng và di chứng nặng nề, nhất là đối với trẻ em. Trong điều trị, kháng sinh đóng vai trò chủ yếu.
- Nguyên tắc sử dụng kháng sinh: Có nhiều yếu tố ảnh hưởng trên sự lựa chọn kháng sinh trong viêm màng não mủ. Trên hết là khả năng đi qua màng não của kháng sinh, tùy thuộc vào tình trạng của hàng rào máu - màng não: sự xuyên thấu của thuốc khá tốt khi màng não bị viêm, nhưng khi tình trạng viêm bớt thì sự xuyên thấu của kháng sinh lại kém, do đó vẫn phải tiếp tục duy trì liều kháng sinh cao trong suốt quá trình điều trị. Các loại kháng sinh qua màng não dễ là loại kháng sinh có độ hòa tan trong lipid cao, khối lượng phân tử thấp, ít liên kết với protein và độ ion hóa thấp ở pH bình thường. Hoạt tính diệt khuẩn của kháng sinh cũng rất quan trọng, ngoài ra nồng độ thuốc đưa vào cũng phải rất cao mới đạt được hoạt tính diệt trùng trong dịch não tủy. Do đó, sử dụng kháng sinh trong viêm màng não mủ cần áp dụng những nguyên tắc: sử dụng sớm, ngay khi có chẩn đoán; lựa chọn loại thuốc thích hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh; nên dùng loại kháng sinh diệt khuẩn; thuốc phải đạt đến nồng độ diệt khuẩn cần thiết trong dịch não tủy (trong suốt thời gian điều trị nên dùng tiêm vào tĩnh mạch và không giảm liều dù khi bệnh nhân có đáp ứng).
- Vấn đề lựa chọn kháng sinh khi bắt đầu điều trị dựa vào tỉ lệ những loại vi khuẩn thường hay gây bệnh theo lứa tuổi hoặc các yếu tố thuận lợi (như viêm tai, viêm xoang, chấn thương sọ não...) hoặc có thể dùng kháng sinh phổ rộng trong lúc chưa có kết quả cấy dịch não tủy và kháng sinh đồ. Khi đã tìm ra loại vi khuẩn gây viêm màng não thì điều trị đặc hiệu.
Viêm màng não do Hemophilus influenzae: Điều trị viêm màng não mủ do loại vi khuẩn này đã có nhiều thay đổi từ khi có sự xuất hiện của dòng beta-lactamase. Người ta không còn dùng chloramphenicol trong viêm màng não mủ do H.inflenzae vì hiệu quả không bằng các loại kháng sinh dòng beta-lactamase và dễ có tai biến cho trẻ em. Nhóm cephalosporin thế hệ 3 được khuyến cáo sử dụng hàng đầu.
Viêm màng não do Neisseria meningitidis: Kháng sinh hàng đầu được sử dụng là penicillin G hay ampicillin. Có thể dùng chlorampenicol nếu dị ứng với penicillin. Thời gian điều trị tương đối ngắn: 7-10 ngày hoặc ngừng thuốc khi bệnh nhân hết sốt 5 ngày.
Viêm màng não do Streptococcus pneumoniae: Trước đây, phế cầu nhạy cảm với penicilline nhưng tới nay có rất nhiều báo cáo cho thấy khá nhiều trường hợp bị nhiễm các dòng phế cầu kháng penicilline. Do đó kháng sinh hàng đầu được khuyến cáo sử dụng cho phế cầu kháng thuốc là cephalosporin thế hệ 3.
Viêm màng não do Listeria monocytogenes: Bệnh cảnh này thường gặp ở trẻ sơ sinh, người già và người lớn bị suy giảm miễn dịch. Ở trẻ sơ sinh, lựa chọn hàng đầu là ampicillin phối hợp với gentamycin. Ở người lớn, lựa chọn hàng đầu cũng là ampicillin, tuy nhiên nếu bị dị ứng thì thay thế bằng trimethoprimi sufametyhoxale.
Viêm màng não do trực khuẩn gram (-) hiếu khí: Thường do biến chứng của chấn thương đầu hoặc những thủ thuật ngoại thần kinh. Ngày nay, người ta không còn sử dụng aminoglycoside tiêm kênh tủy hay tiêm não thất nữa. Thuốc hàng đầu được lựa chọn là nhóm cephalosporine thế hệ 3.
Viêm màng não do staphylococcus aureus: Bệnh gặp tương đối ít, thứ phát sau một nhiễm khuẩn huyết nặng, do nhiễm khuẩn lan tỏa từ một ổ nhiễm khuẩn kế cận màng não hoặc sau thủ thuật ngoại thần kinh. Oxacillin hay nafcillin được sử dụng hàng đầu. Dùng vancomycin thay thế nếu bị dị ứng với nhóm penicillin hoặc bị nhiễm các dòng tụ cầu kháng méthicillin.
TS. Ngọc Hà