Viêm đại tràng mãn tính

Viêm đại tràng cấp tính thường do nhiễm độc vi khuẩn hoặc ký sinh trùng. Trái lại, viêm đại tràng mãn tính có khá nhiều trường hợp không phải là viêm thực sự mà chỉ là sự rối loạn chức năng. Cần biết rõ về vấn đề này.

Đặc điểm viêm đại tràng mãn tính

Các nhà khoa học đã phân chia ra nhiều bệnh lý riêng biệt trong các thể viêm đại tràng mãn tính nhờ những phát minh về thăm dò, các tiến bộ trong kỹ thuật chụp hình cản quang, nhất là nội soi đại tràng có sinh thiết; đồng thời cũng nhờ những hiểu biết về vi khuẩn học, miễn dịch học và xét nghiệm miễn dịch học. Ngoài viêm đại tràng cấp tính và mãn tính, thực tế còn có các bệnh đại tràng do điều trị lạm dụng kháng sinh, thuốc nhuận trường; chúng thường gây nên những tổn thương thực thể và bệnh cảnh lâm sàng giống như viêm đại tràng. Các thể viêm đại tràng cấp tính, các bệnh viêm đại tràng mãn tính và bệnh đại tràng do điều trị đều có chung một bệnh cảnh lâm sàng là “hội chứng viêm đại tràng”. Qua các biểu hiện lâm sàng, nhất là kết quả ghi nhận được từ những kỹ thuật xét nghiệm cận lâm sàng, các nhà khoa học đã phân lập từng thể bệnh riêng biệt gồm thể viêm cấp tính và thể viêm mãn tính, riêng bệnh đại tràng do điều trị có thể xảy ra cấp tính hay mãn tính.

Viêm đại tràng mãn tính ngoài các rối loạn chức năng đại tràng không mang tính chất tổn thương thực thể khá phổ biến được ghi nhận ở nhiều quốc gia, trong các thể bệnh viêm đại tràng có thương tổn cần lưu ý đến các bệnh như: bệnh lỵ amíp, bệnh lao ruột, bệnh Crohn còn gọi là bệnh viêm hồi-đại tràng từng vùng, bệnh viêm loét đại-trực tràng chảy máu, bệnh Sprue ở người dùng lương thực có nhiều gluten, bệnh Sprue nhiệt đới là bệnh tiêu chảy mỡ kéo dài không liên quan đến thực phẩm có gluten, bệnh Whipple là bệnh nhiễm trùng toàn thân do vi khuẩn, bệnh u lympho tiên phát ruột non...Viêm đại tràng mãn tính có khi do nhiễm ký sinh trùng hoặc nhiễm vi khuẩn, có khi do mẫn cảm hoặc tự miễn; có bệnh hiện nay vẫn chưa biết chắc chắn nguyên nhân mặc dù đã biết rất rõ triệu chứng bệnh lý, diễn biến lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh. Mặt khác, các rối loạn nước và chất điện giải ít xảy ra nhưng thay vào đó là hội chứng kém hấp thu thường có trong các bệnh có tổn thương ở ruột non là chủ yếu.

Các bệnh viêm đại tràng mãn tính

Bệnh viêm đại tràng mãn tính thực tế thường được ghi nhận trên lâm sàng gồm có: bệnh lỵ amíp mãn tính, bệnh Crohn, bệnh viêm loét đại - trực tràng chảy máu...

Bệnh lỵ amíp mãn tính: được biểu hiện dưới hai hình thái là rối loạn đại tiện và u hố chậu phải. Rối loạn đại tiện có thể là một hội chứng lỵ hoặc tiêu chảy tái phát nhiều lần hay xen kẽ lỵ, tiêu chảy, táo bón kèm theo các rối loạn tiêu hóa khác như trong thể viêm cấp tính; khám thấy có một đoạn đại tràng xơ cứng, phần nhiều ở đoạn đại tràng xích ma gọi là thừng đại tràng hay thừng xích ma; soi trực tràng trong các đợt tái phát có thể thấy các tổn thương loét như trong thể viêm cấp tính. U hố chậu phải là khối u amíp, ít gặp hơn rối loạn đại tiện, đây là một khối u hình thoi, trục nằm theo đại tràng lên, di động dưới thành bụng và trên nền sâu, hơi chắc và không đau; việc xác định nguyên nhân amíp của các khối u này thường rất khó, chủ yếu là phải loại trừ thể u của lao hồi - manh tràng và ung thư đại tràng bằng chụp hình đại tràng cản quang kép, nội soi đại tràng có sinh thiết, có thể điều trị thử như một khối u amíp nếu không có các phương tiện thăm dò trên.

Đau bụng có thể xảy ra từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng

Bệnh Crohn: còn được gọi là bệnh viêm hồi tràng đoạn cuối, viêm hồi tràng vùng do tổn thương khu trú đặc biệt ở đoạn cuối hồi tràng. Sau đó, các nhà khoa học đã phát hiện những tổn thường tương tự ở các đoạn khác của ruột non hay tiểu tràng và ruột già hay đại tràng nên có thêm các tên gọi khác như viêm tiểu tràng từng đoạn, viêm hồi-đại tràng từng đoạn, viêm đại tràng từng đoạn. Thuật ngữ từng đoạn xuất phát từ đặc điểm của bệnh với tính chất khu trú tổn thương trên từng đoạn, từng vùng của ruột. Ngoài ruột, đôi khi còn thấy tổn thương tương tự ở các phần khác của ống tiêu hóa như miệng, thực quản, dạ dày, nhất là quanh hậu môn và có thể ở ngoài ống tiêu hóa, đặc biệt là ở da. Bệnh Crohn khá phổ biến ở các nước châu Âu và châu Mỹ, ở nước ta đã ghi nhận một số trường hợp được phát hiện và điều trị ở các bệnh viện trung ương.

Triệu chứng cơ năng của bệnh có biểu hiện của một bệnh viêm ruột gồm đau bụng, tiêu chảy, kèm theo đại tiện có phân mỡ như một hội chứng kém hấp thu hoặc một hội chứng lỵ trong trường hợp bệnh ở trực tràng. Khi khám thực thể ghi nhận biểu hiện đau khi sờ nắn bụng, có thể có một đám quánh hơi đau hoặc một khối có ranh giới rõ rệt ở hố chậu phải rất dễ nhầm lẫn với một đám quánh ruột thừa. Đồng thời có thể có các tổn thương ở hậu môn như loét, rò và ngoài ống tiêu hóa như lở loét ở niêm mạc lưỡi, đau và viêm khớp, viêm đốt sống, cứng khớp... Chụp phim X-quang thấy có dấu hiệu hẹp ruột khu trú ở đoạn bị bệnh cùng với đoạn trên bị giãn, phù nề niêm mạc ở những ổ loét, những hình ảnh giả polip và hình đường lát đá. Khi nội soi, rất ít khi đưa được ống soi mềm vào tới hồi tràng nên kỹ thuật này chỉ có tác dụng lúc có tổn thương ở đại tràng, nhất là ở trực tràng với dấu hiệu phù nề, có vết xước hoặc ổ loét nằm trên từng đoạn ngăn cách bởi một đoạn niêm mạc bình thường; cũng có thể gặp hình ảnh đường lát đá. Bệnh thường diễn biến chậm với những đợt tiến triển thưa hoặc dày và có những biến chứng tắc ruột, thủng ruột, rò ruột, chảy máu tiêu hóa, giãn đại tràng cấp tính và ung thư hóa. Điều trị bệnh bằng cách nghỉ ngơi và dùng thức ăn nhiều calo, ít chất cặn bã, truyền dung dịch dinh dưỡng, dùng thuốc đường ruột là salazopyrine và các sulfamide; một số nhà khoa học khác khuyến cáo dùng metronidazole. Khi sử dụng corticoide uống hoặc tiêm cần thận trọng và phải theo dõi kỹ để phát hiện kịp thời biến chứng, thực tế nên dùng bằng đường thụt hậu môn.

Viêm loét đại - trực tràng chảy máu: còn gọi là viêm loét đại tràng. Thuật ngữ này dễ gây nhầm lẫn với nhiều bệnh khác của đại tràng cũng có thương tổn viêm loét như bệnh lỵ amíp, lỵ Salmonella. Dùng thuật ngữ viêm loét đại - trực tràng chảy máu có ưu điểm là làm nổi bật tổn thương loét và trạng thái chảy máu niêm mạc, đây là các yếu tố đặc trưng của bệnh, đồng thời nhấn mạnh đến trực tràng vì là nơi bị tổn thương thường gặp nhất, chiếm tới 95% các trường hợp.

Triệu chứng cơ năng của bệnh là đau bụng với tính chất đau quặn, một triệu chứng gợi ý là đi tiêu chảy ra máu bầm, có khi lẫn mủ. Triệu chứng thực thể rất nghèo nàn, khi khám chỉ ghi nhận dấu hiệu ấn đau dọc khung đại-trực tràng, nhất là vùng đại tràng xích ma; thăm khám trực tràng hơi đau, có máu bầm. Triệu chứng toàn thân khá rầm rộ nhất là trong các trường hợp nặng với triệu chứng sốt, sút cân, thiếu máu. Có thể có biểu hiện ngoài ống tiêu hóa như viêm khớp hoặc đau khớp, hồng ban nút, loét miệng-lưỡi, gan thoái hóa mỡ, viêm quanh ống mật, thận thoái hóa dạng tinh bột. Khi nội soi cần thận trọng để tránh gây các tai biến thủng do đại tràng đã bị loét nặng. Hai đặc điểm ghi nhận khi nội soi là tính chất dễ chảy máu của niêm mạc và tính chất đồng đều liên tục của tình tràng viêm đỏ lan tỏa, phù nề, các ổ loét nông và sâu. Việc chụp phim X-quang cũng cần cân nhắc kỹ trong chỉ định và thận trọng khi chụp hình đại tràng có bơm thuốc cản quang nhất là trường hợp nội soi đã nhìn thấy ổ loét. Ngoài ra, chụp hình đại tràng cản quang kép giúp cho chẩn đoán dễ dàng hơn chụp hình với thuốc cản quang đơn thuần vì thường phát hiện rõ hơn các ổ loét nông hoặc nhỏ và các polip giả. Bệnh thường diễn biến kéo dài với những biến chứng các đợt tiến triển có chu kỳ. Một số trường hợp có diễn biến cấp tính và tối cấp tính với triệu chứng cơ năng và toàn thân rất nặng, rầm rộ, nhanh chóng gây nên các biến chứng như giãn đại tràng cấp tính, thủng đại tràng, chảy máy nặng; ngoài ra còn có các biến chứng ở hậu môn - trực tràng như nứt, rò hậu môn, rò trực tràng-âm đạo hoặc rò hậu môn - âm hộ và có thể bị ung thư hóa với tỉ lệ tăng dần theo thời gian mắc bệnh. Trong chẩn đoán, chủ yếu phải loại trừ các bệnh viêm đại-trực tràng có loét thường gặp ở nước ta như lỵ amíp, lỵ trực trùng... Phương pháp loại trừ là dùng nội soi, nhất là xét nghiệm vi khuẩn và amíp với bệnh phẩm lấy được trên ổ loét; trong trường hợp này phải điều trị thử một đợt bằng thuốc chống amíp và các kháng sinh nhạy cảm với lỵ trực trùng. Vì chưa rõ nguyên nhân gây bệnh nên kết quả điều trị nội khoa có thể rất hạn chế, nếu cấy phân phát hiện vi khuẩn bội nhiễm nên dùng kháng sinh thích hợp theo kháng sinh đồ, nếu không có vi khuẩn nên dùng các loại sulfamide như salazopyrine, sulfaguanidine; nên kết hợp với corticoide thụt hậu môn.

Rối loạn chức năng đại tràng

Trường hợp rối loạn chức năng đại tràng thường gặp ở hầu hết các quốc gia, chiếm tỉ lệ khoảng 70 - 80% tổng số bệnh nhân đến các phòng khám bệnh chuyên khoa tiêu hóa. Thực tế đã có nhiều thuật ngữ được dùng cho trạng thái bệnh lý này như: đại tràng dễ kích thích, rối loạn thần kinh đại tràng, viêm đại tràng co thắt... Vấn đề này nói lên tính chất đa dạng của biểu hiện lâm sàng và nhất là sự mơ hồ trong sinh lý bệnh học. Hai đặc điểm chính trong trường hợp rối loạn chức năng đại tràng là không có tổn thương thực thể dù là đại thể hay vi thể và vai trò quan trọng của yếu tố tâm lý - thần kinh.

Không nên lạm dụng các loại kháng sinh đường ruột để tránh gây nên tình trạng loạn khuẩn

Triệu chứng chức năng có vai trò chủ yếu với hai biểu hiện chính là rối loạn đại tiện và đau bụng. Rối loạn đại tiện có ba hình thái được ghi nhận gồm phân lỏng, lỵ hoặc táo bón. Phân có chất nhầy bao phủ, tái diễn thường kỳ; phần lớn do thay đổi môi trường, thay đổi sinh hoạt, thay đổi chế độ ăn uống; bị xúc động, chấn thương tình cảm hoặc trí óc căng thẳng; có khi không do nguyên nhân nào cả. Ba hình thái nêu trên có thể xen kẽ trong cùng một bệnh nhân. Đau bụng có thể xảy ra từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng, có triệu chứng ậm ạch, đầy hơi, tức bụng, có khi mang tính chất một hội chứng Koenig là hội chứng tắc ruột, có khi đau quặn như mót đại tiện; một số bệnh nhân có những cơn đau dữ dội như một bệnh ngoại khoa. Ngoài ra, thường có thêm các biểu hiện thần kinh chức năng ngoài ống tiếu hóa như: hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác ngạt thở, nhức đầu, mất ngủ, kém trí nhớ, dễ bị kích động, dễ xúc cảm; có hội chứng suy nhược thần kinh về thể xác, tâm thần và cả về tình dục. Thực tế triệu chứng thực thể rất nghèo nàn, ấn bụng có thể bị đau nhiều hay ít dọc theo khung đại tràng, có khi khu trú ở vùng manh tràng giống như bị viêm ruột thừa hoặc có những tiếng óc ách khi sờ nắn. Về cận lâm sàng, nội soi trực tràng và đại tràng xích ma thấy niêm mạc có thể bình thường hoặc hơi đỏ và tiết nhiều chất nhầy nhưng không chảy máu hoặc loét, xước; chụp hình đại tràng có thể thấy bình thường hoặc đại tràng hình ống hay có nhiều hình rãnh ngang ruột kết được mô tả bằng thuật ngữ chồng đĩa.

Trong chẩn đoán, chỉ được xem là rối loạn chức năng đại tràng khi đã loại trừ được các bệnh viêm đại tràng do vi khuẩn hoặc ký sinh trùng bằng xét nghiệm cấy phân và xét nghiệm phát hiện ký sinh trùng. Có thể điều trị thử bằng thuốc kháng sinh diệt vi khuẩn đường ruột nếu cấy phân dương tính hoặc thuốc diệt ký sinh trùng thích hợp khi không có kết quả xét nghiệm. Đồng thời loại trừ các bệnh thực tổn ở đại-trực tràng như: ung thư, polyp, viêm loét đại-trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, lao hồi-manh tràng... bằng cách thăm khám trực tràng, nội soi đại-trực tràng và chụp hình đại tràng với thuốc cản quang...

Trong điều trị, vì cơ chế bệnh sinh chưa rõ, yếu tố tâm lý và thần kinh đóng vai trò quan trọng nên chỉ dùng các thuốc điều trị triệu chứng như atropin, belladone, buscopan... để chống đau; có thể dùng thuốc nhuận trường nhưng không nên lạm dụng để chống táo bón; giải quyết ảnh hưởng cơ địa, thần kinh chức năng bằng thuốc an thần như meprobamate, valium... và liệu pháp tâm lý. Chú ý ăn uống theo chế độ thích hợp nhưng cố gắng trở về chế độ ăn bình thường để bảo đảm dinh dưỡng, không nên lạm dụng các loại kháng sinh đường ruột để tránh gây nên tình trạng loạn khuẩn và các thuốc nhuận trường để tránh biến đổi một bệnh chức năng thành một bệnh thực tổn.