Viêm da cơ địa, bệnh mạn tính dễ tái phát

Viêm da cơ địa được mô tả từ thế kỷ 19, với những tên gọi khác như “sẩn ngứa Besnier” hay “viêm da thần kinh rải rác”. Năm 1892, Besnier là người nhận ra sự liên quan giữa viêm da cơ địa với bệnh viêm mũi dị ứng và hen, và do đó thuật ngữ “cơ địa “đã được dùng cho bệnh này. Các đặc điểm lâm sàng được tổng hợp bởi Hanifin và Rajka vào năm 1980. Đến năm 1994, William và cộng sự đã đơn giản hóa các tiêu chuẩn của Hanikin và Rajka để đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da cơ địa của UK Working Party.

Có 2 dạng viêm da cơ địa chính: một dạng có liên quan với IgE, còn được gọi là viêm da cơ địa ngoại sinh; một dạng không có liên quan với IgE, được gọi là viêm da cơ địa nội sinh. Tuy nhiên 2 dạng này có thể chồng lấp nhau, dạng này có thể là giai đoạn sớm của dạng kia và do đó thường không được coi là 2 thể riêng biệt.

Tỷ lệ hiện mắc viêm da cơ địa hầu hết ở các nước có thu nhập cao và một vài nước có thu nhập thấp, khoảng 10 - 30% ở trẻ em và 2 - 10% ở người lớn. Bệnh biểu hiện ngứa và hay tái phát, thường khởi phát ở tuổi nhũ nhi nhưng thỉnh thoảng khởi phát đầu tiên ở người lớn. Viêm da cơ địa là bệnh gien có biến hóa phức tạp thường kết hợp với các bệnh lý “cơ địa” khác như là hen phế quản, viêm mũi dị ứng.

Triệu chứng lâm sàng của viêm da cơ địa rất đa dạng, thường được chia thành 3 giai đoạn: sơ sinh, trẻ nhỏ, thiếu niên/trưởng thành. Ở mỗi giai đoạn, bệnh nhân có thể biểu hiện sang thương da dạng chàm cấp, bán cấp hoặc mạn tính. Thường bệnh nhân đều ngứa rất dữ dội và có vết cào gãi.

Đa dạng sang thương

Sang thương cấp tính thường gặp trong giai đoạn sơ sinh với đặc trưng là: sẩn, mảng hồng ban phù nề, có thể có mụn nước, rỉ dịch hoặc đóng mài huyết thanh.

Sang thương bán cấp gồm có: hồng ban, tróc vảy, đóng mài.

Sang thương mạn tính (thường ở tuổi trưởng thành) gồm: mảng dày lichen hóa, tróc vảy, sang thương giống sẩn ngứa dạng nốt… Ở bất cứ giai đoạn nào, những trường hợp nặng đều có thể đưa đến biến chứng đỏ da toàn thân. Sau quá trình viêm các sang thương có thể để lại các vết tăng, giảm hay mất sắc tố.

Giai đoạn nhũ nhi (<2 tuổi): thường khởi phát sau tháng thứ 2, vị trí thường gặp ở vùng mặt (2 má), ngoài ra còn ở da đầu, cổ, mặt duỗi chi, thân mình, nhưng thường chừa vùng tã lót. Trong 6 tháng đầu vùng mặt và cổ chiếm 90%. Để giảm triệu chứng ngứa, trẻ sơ sinh cọ xát vào gường, trẻ lớn hơn trực tiếp gãi lên vùng bị ảnh hưởng.

Giai đoạn trẻ nhỏ (2 - 12 tuổi): sang thương thường ít rỉ dịch hơn, có thể bị lichen hóa, khô da lan tỏa. Vị trí thường gặp ở mặt gấp (nếp khuỷu, nếp khoeo). Vùng đầu (đặc biệt vùng quanh miệng), cổ, cổ tay, bàn tay, mắt cá, bàn chân cũng thường gặp.

Giai đoạn thiếu niên/trưởng thành (>12 tuổi): sang thương thường có dạng bán cấp hay mạn tính, lichen hóa. Vị trí ảnh hưởng cũng ở các nếp gấp. Tuy nhiên lâm sàng có nhiều thay đổi: thường có sang thương mạn tính ở bàn tay do yếu tố cả nội sinh và ngoại sinh. Một số trường hợp có sang thương trên mặt, thường ảnh hưởng mí mắt. Những vùng khác cũng có thể bị: vùng sau tai, cổ, ngực.

Những bệnh nhân đã có bệnh từ nhỏ thường có bệnh cảnh lan rộng hơn thậm chí đưa đến đỏ da toàn thân và thường kháng với điều trị. Sang thương thường là những vết cào gãi hay mảng dày do thói quen cào gãi và cọ xát của bệnh nhân.

Viêm da cơ địa ở người già (>60 tuổi): biểu hiện là khô da rõ rệt. Hầu hết bệnh nhân không có sang thương dạng lichen hóa ở mặt gấp điển hình của viêm da cơ địa ở trẻ em, người trẻ.

Viêm da cơ địa thường khởi phát sớm, 2 tuổi!

Viêm da cơ địa là một bệnh thường gặp. Trên thế giới, tại các nước phát triển, số bệnh nhân viêm da cơ địa chiếm khoảng 10 - 30% trẻ em và 2 - 10% ở người lớn, tần suất tăng gấp 2 - 3 lần trong những thập kỷ vừa qua.

Khởi phát trong 2 năm đầu đời là dạng thường gặp nhất, 45% khởi phát trong 6 tháng đầu, 60% trong năm đầu, 85% trước 5 tuổi. Viêm da cơ địa khởi phát muộn thường sau tuổi dậy thì. Viêm da cơ địa khởi phát ở người lớn tuổi là khởi phát sau 60 tuổi, mới được phát hiện gần đây.

Bệnh phần lớn do di truyền học

Tần suất bệnh cao hơn ở những người sinh đôi cùng trứng (77%) so với sinh đôi khác trứng (15%). Có cha hoặc mẹ bị viêm da cơ địa cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh hơn nhiều lần, và cao hơn so với những người có cha mẹ bị hen phế quản hay viêm mũi dị ứng. Điều đó cho thấy có những gien chuyên biệt cho viêm da cơ địa. Viêm da cơ địa là một bệnh lý di truyền phức tạp, tương tác giữa gien - gien và gien - môi trường đều có vai trò trong sinh bệnh học của bệnh. Có 2 nhóm gien lớn được nhấn mạnh trong viêm da cơ địa đó là: (1) những gien mã hóa cho các protein ở thượng bì; và (2) những gien mã hóa cho những protein có chức năng miễn dịch.

Đột biến gien mã hóa fillagrin, một protein giúp liên kết các sợi keratin trong quá trình biệt hóa thượng bì, là một trong những yếu tố nguy cơ lớn nhất của viêm da cơ địa. Nhiều nghiên cứu cho thấy, đột biến fillagrin là một trong những yếu tố nguy cơ về di truyền mạnh nhất, có liên quan với thể viêm da cơ địa khởi phát sớm, có liên quan với IgE, bệnh cảnh thường nặng, kéo dài tới tuổi trưởng thành, tăng nguy cơ bị các bệnh như eczema herpeticum, dị ứng và hen phế quản.

Rối loạn chức năng hàng rào bảo vệ da

Triệu chứng của viêm đa cơ địa gồm có khô da, tróc vảy, là hậu quả của quá trình rối loạn chức năng hàng rào bảo về da và sự thay đổi ở lớp sừng làm tăng sự mất nước qua thượng bì. Những nhân tố góp phần gây khiếm khuyết chức năng hàng rào bảo vệ da trong viêm da cơ địa gồm có:

Sự mất cân bằng giữa các enzym ly giải protein và các chất ức chế của chúng dẫn đến sự tăng hoạt động của các men protease gây tăng nhanh quá trình thoái giáng các liên kết desmosomes ở thượng bì cũng như các enzym chuyển hóa lipid, từ đó làm giảm tổng hợp các ceramides.

- Sự thiếu hụt FLG, dẫn đến sự giảm gắn kết với phân tử nước của tế bào sừng, gia tăng sự mất nước qua thượng bì.

- Rối loạn biệt hóa các thể lá lamellar, do sự thay đổi pH và chuyển hóa lipid ở lớp thượng bì.

- Rối loạn biệt hóa thượng bì, bao gồm những thay đổi trong các protein và các lipid ở lớp thượng bì.

Những thay đổi trên dẫn đến hậu quả là phá vỡ tính toàn vẹn của hàng rào bảo vệ da nên dễ dàng bị xâm nhập bởi các chất kích ứng, các dị ứng nguyên, các tác nhân nhiễm trùng, từ đó gia tăng tính nhạy cảm và khởi phát quá trình viêm.

Yếu tố miễn dịch học trong viêm da cơ địa

Cơ chế viêm không liên quan với IgE: sự tăng nồng độ các protease ở thượng bì dẫn tới quá trình viêm. Các neuropetide, các dị ứng nguyên và quá trình cào gãi cũng có thể gây giải phóng các cytokine tiền viêm. Ngoài ra các dị ứng nguyên cũng có thể gây đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T không liên quan với IgE.

Sự nhạy cảm của thượng bì: do rối loạn hàng rào bảo vệ nên các dị ứng nguyên sẽ xâm nhập vào da, các tế bào sừng do đó sẽ sản xuất ra một lượng lớn TSLP (thymic stromal lymphopoietin), một cytokine tương tự IL-7, thúc đẩy các tế bào tua gai và gây hoạt hóa tế bào Th2. Quá trình tiền viêm này có thể nhiều hơn nữa do hoạt động của các enzym protease.

Toàn bộ những điều đó đưa đến quá trình viêm mạn tính ở vùng da bệnh, tổn thương da trở thành cửa ngõ cho các dị ứng nguyên, các chất gây nhạy cảm, từ đó có thể ảnh hưởng đến các hệ thống khác như phổi và ruột.

Đặc trưng của viêm da cơ địa ngứa rất nhiều và dai dẳng

Vai trò của vi khuẩn

Bình thường tế bào thượng bì biểu lộ các thụ thể Toll-like receptor (TLR) gắn với các vi khuẩn, khởi phát đáp ứng viêm và giải phóng các peptide diệt khuẩn như defensin và cathelicidin, tuy nhiên ở bệnh nhân viêm da cơ địa sự sản xuất cathelicidin bị giảm sút. Staphylococcus aureus có ở trên da của > 90% bệnh nhân viêm da cơ địa, do sự giảm các peptide kháng khuẩn cũng như sự tăng gắn kết của vi khuẩn với vùng da bị chàm hóa Staphylococcus aureus tham gia vào quá trình gây viêm và nhạy cảm da.

Độc tố A-D của tụ cầu làm tăng tính nhạy cảm qua trung gian IgE, và có liên quan với độ nặng của bệnh.

Yếu tố tự miễn

Một số bệnh nhân có kháng thể IgE trong máu chống lại các protein tự thân biểu lộ trên bề mặt thượng bì và tế bào nội mô. Sự hiện diện các kháng thể này có liên quan với độ nặng của bệnh. Tỉ lệ khoảng 25% bệnh nhân ở người lớn và trẻ em. Sự giống nhau về cấu trúc giữa các dị ứng nguyên bên ngoài và các protein của cơ thể có vẻ như có vai trò trong sự sản xuất kháng thể IgE.

Một giả thuyết khác là quá trình viêm cũng như cào gãi đã đưa đến sự tiếp xúc của các kháng nguyên tự thân với hệ miễn dịch. Một số tự kháng nguyên còn khởi phát đáp ứng của tế bào Th1. Những dữ kiện này cho thấy có thể viêm da cơ địa là bệnh lý ở ranh giới giữa cơ chế dị ứng và tự miễn.

Cơ chế ngứa trong viêm da cơ địa

Đặc trưng của viêm da cơ địa ngứa rất nhiều và dai dẳng, điều đó ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Hiện tượng cào gãi về đêm là vấn đề lớn của hầu hết bệnh nhân, thường xảy ra trong giấc ngủ nông, chiếm khoảng 10 - 20% tổng thời gian ngủ, từ đó dẫn đến bệnh nhân bị mệt mỏi và cáu gắt. Cơ chế gây ngứa trong viêm da cơ địa bắt đầu được hiểu rõ.

Ngứa trong viêm da cơ địa không đáp ứng với các thuốc kháng histamin, do đó có thể chất trung gian này không có vai trò hoặc chỉ có vai trò rất ít trong ngứa. Hiện nay các nghiên cứu mới thấy các neuropeptides, protease, kinin, eicosanoid, các protein có nguồn gốc từ eosinophil và các cytokine, interleukin (IL-31) mới là các yếu tố gây khởi phát ngứa trong viêm da cơ địa.