Ung thư tế bào gan nguyên phát là một trong năm loại ung thư có tần suất và tỉ lệ tử vong cao nhất hiện nay trên thế giới, đặc biệt ở các nước châu Á (chiếm tổng số gần 75% số trường hợp trên thế giới). Sau đây là các phương pháp điều trị ung thư gan hiện nay trên thế giới và các tiến bộ trong những năm gần đây.
Thông thường bệnh nhân được phát hiện giai đoạn trễ (u có kích thước to, xâm lấn mạch máu hoặc di căn xa tới các cơ quan khác như: phổi, tuyến thượng thận…) nên hiệu quả điều trị rất kém. Hơn 90% ung thư tế bào gan liên quan tới viêm gan siêu vi B, siêu vi C và tình trạng xơ gan.
Một yếu tố cũng ảnh hưởng đáng kể tới việc chọn lựa phương pháp điều trị là chức năng gan còn lại. Tình trạng viêm gan mạn tính và xơ gan ảnh hưởng ít nhiều tới chức năng gan nên việc chọn lựa phượng pháp điều trị không thích hợp dẫn tới nguy cơ suy gan sau can thiệp điều trị. Bên cạnh đó, tác dụng của các thuốc như: một số thuốc kháng viêm giảm đau, kháng sinh và ngay cả các thuốc đặc trị như: interferon, sorafenib… sẽ làm cho tình trạng gan xấu hơn nếu được chỉ định không thích hợp.
Các khối ung thư chưa di căn
Nhóm điều trị triệt để:
Phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở: với sự cải tiến thiết bị phẫu thuật, phẫu thuật nội soi cũng đựơc xem như một phương pháp ít xâm lấn nên tai biến và biến chứng giảm đáng kể và thời gian phục hồi nhanh. Tuy nhiên, vị trí khối u sẽ ảnh hưởng không nhỏ tới chỉ định làm phẫu thuật nội soi hay mổ hở.
Hủy u tại chỗ bằng nhiệt (gồm nhiệt nóng và nhiệt lạnh): dựa trên nguyên lý nhiệt độ cao (>60 - 800C) hoặc nhiệt độ thấp (< âm 200C) trong một thời gian nhất định thì tế bào sẽ bị phá hủy. Nhóm sử dụng nhiệt nóng bao gồm dùng sóng cao tần, sóng viba laser, và siêu âm cường độ cao. Nhóm sử dụng nhiệt lạnh là sử dụng CO2, Argon hoặc Helium… làm lạnh tế bào … Tuy nhiên, việc hủy u bằng sóng cao tần được xem là phương pháp được công nhận và ứng dụng nhiều nhất trên toàn thế giới, đặc biệt hiệu quả đối với u < 3cm; hiện tại đã mở rộng chỉ định cho các khối u = 5cm do cải tiến thiết bị và kim chuyên dụng. Điểm nổi bật ngoài hiệu quả hủy u là bảo tồn tối đa được chức năng gan còn lại, ít xảy ra tai biến và thời gian nằm viện ngắn. RFA có thể thực hiện hầu hết các vị trí trong gan và kim đốt có thể được quan sát bằng các phương tiện hình ảnh như siêu âm, máy chụp cắt lớp, máy chụp mạch máu hoặc màn hình nội soi ổ bụng. Phương pháp hủy u bằng nhiệt lạnh hay còn gọi là phương pháp đông lạnh có ưu điểm là thời gian hủy u nhanh, tuy nhiên tai biến và biến chứng nhiều do khó kiểm soát được nhiệt lượng, đặc biệt nếu định vị không chính xác thì nguy cơ càng cao.
Chích cồn 990 hoặc acid acetid: được ứng dụng đối với u nhỏ <2cm và có ưu điểm là rẻ tiền nhưng phải thực hiện nhiều lần và bệnh nhân đau nhiều sau thủ thuật. Do hủy u bằng RFA ngày càng phát triển nên kỹ thuật này ngày càng ít được sử dụng.
Phẫu thuật nội soi cũng được xem như một phương pháp ít xâm lấn nên tai biến và biến chứng giảm đáng kể và thời gian phục hồi nhanh
Ghép gan: một trong những phương pháp điều trị triệt để hiệu quả nhưng việc ghép gan rất phụ thuộc vào nguồn gan cho và hiển nhiên chi phí rất cao lên đến hàng trăm ngàn USD cho một trường hợp.
Nhóm điều trị không triệt để: chỉ định chủ yếu cho nhóm bệnh nhân không được phẫu thuật hoặc hủy u bằng sóng cao tần.
Tắc động mạch gan có hoặc không có sử dụng hóa chất: người dân hay gọi bằng “tô xi” hay còn gọi “bơm hóa chất và bỏ đói khối u”: nguyên lý là bằng một ống thông nhỏ luồn tại vị trí động mạch đùi lên tới nhánh nuôi u xuất phát từ động mạch gan và tiến hành bơm hóa chất và sau đó tắc mạch bằng lipiodol hoặc gelfoam. Kỹ thuật này được thực hiện dưới máy chụp X-quang có xóa nền và thường thực hiện 3 - 4 lần trong năm. Chức năng gan còn lại rất quan trọng trong xét chỉ định TACE vì nguy cơ suy gan cao do độc tố của thuốc tại chỗ và toàn thân.
Truyền hóa chất định kỳ qua động mạch gan: lưu một đầu ống thông nhỏ tại động mạch gan và đầu còn lại nối với một cửa sổ để vào hóa chất nằm dưới da. Thông qua cửa sổ này, bệnh nhân sẽ được vào hóa chất định kỳ. Hiện nay phương pháp này ít được sử dụng trên thế giới do hiệu quả giới hạn và tác dụng phụ nhiều.
Đưa chất phóng xạ vào khối u qua động mạch gan: tương tự phương pháp TACE nhưng sử dụng chất phóng xạ để đưa vào trong khối u. Nguy cơ suy gan thường cao hơn so với phương pháp TACE kinh điển. Đối với ung thư tế bào gan, không có phương pháp chiếu xạ trong điều trị do gan luôn di động theo nhịp thở.
Khối u gan đã xâm lấn mạch máu hoặc di căn xa
Ngoài các phương pháp trên, nếu không có chống chỉ định, bệnh nhân được điều trị kết hợp bằng nghiệm pháp điều trị trúng đích như thuốc Sorafenib. Dựa trên cơ chế bệnh sinh của ung thư tế bào gan, thuốc Sorafenib ức chế men Multikinase nhằm vào Serine/Threonine và các thụ thể Tyrosine kinases để giảm bớt sự tăng trưởng của khối u và sự tân tạo mạch máu. Theo một số báo cáo từ hội nghị APASL 2011 và CIRSE 2010, bước đầu ghi nhận đáng kể hiệu quả của thuốc và thuốc thường tác dụng tốt hơn trên người phương tây so với người châu Á. Tác dụng phụ như: 20% số ca có hội chứng da - tay - chân, 30 - 50% rối loạn tiêu hóa, < 5% cao huyết áp… cũng xảy ra.
Chống chỉ định sử dụng thuốc Sorafenib đối với chức năng gan kém như: nồng độ Bilirubin máu > 2mg/ml hoặc chỉ số xơ gan Child B lớn hoặc bằng 8 điểm. Đây là một trong những tiến bộ trong phương pháp điều trị ung thư. Hiện nay Sorafenib là thuốc duy nhất được cho phép sử dụng như là hóa chất dùng cho toàn thân đối với ung thư tế bào gan. Điểm không thuận lợi là giá thành thuốc đặc trị rất cao và thời gian sử dụng phải kéo dài ít nhất 4 - 6 tháng để đánh giá hiệu quả điều trị và quyết định có tiếp tục sử dụng tiếp hay không.
Một tiến bộ khác là sử dụng hạt dẫn thuốc DC bead trong kỹ thưật TACE kinh điển. Hiện nay trên thế giới ngày càng ít thực hiện các trường hợp TACE kinh điển mà sử dụng DEB - TACE. Có nghĩa là thực hiện như một phương pháp TACE bình thường kèm các hạt BEAD. Những hạt này đóng vai trò tải và giữ thuốc lâu trong khối u là tăng hiệu quả trong việc gây hoại tử u và giảm được tác dụng phụ trên toàn thân của hóa chất so với phương pháp TACE kinh điển. Tần suất thực hiện TACE sẽ giảm do đó việc bảo tồn chức năng theo thời gian sẽ kéo dài.
Các phương pháp điều trị nêu trên đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện tại Việt Nam. Riêng kỹ thuật DEB- TACE đã được triển khai đầu tiên tại Việt Nam trong năm 2011.
Để thực sự hiệu quả trong điều trị ung thư gan phải tập trung điều trị trên nhiều phương diện thuộc nhiều chuyên khoa và tính ưu tiên của các phương diện này cần phải cần nhắc và điều chỉnh liên tục suốt quá trình điều trị và theo dõi. Các vấn đề bao gồm:
1. Điều trị khối u.
2. Điều trị viêm gan.
3. Điều trị xơ gan.
4. Điều trị các bệnh lý khác kèm theo như đái tháo đuờng, cao huyết áp, rối loạn tiêu hóa.
5. Dinh dưỡng của bệnh nhân.
Việc chọn lựa phương pháp điều trị cụ thể cho khối u, các điều trị phối hợp, phương pháp theo dõi lâu dài và sự hợp tác và tuân thủ nghiêm túc của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân sẽ là những yếu tố quan trọng góp phần kéo dài sự sống và tăng chất lượng sống khi đối diện với căn bệnh thế kỷ: ung thư gan!
PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM
