U xơ tử cung thường gặp trong các khối u tử cung

Đặc điểm của u xơ tử cung

Trong u xơ tử cung, có thể có một nhân xơ ở tử cung nhưng thường có nhiều nhân xơ ở khắp tử cung, nhân có kích thước nhỏ hoặc lớn tùy theo từng trường hợp. Phần lớn nhân phát triển ở thân tử cung nhưng một số ít trường hợp có thể thấy nhân ở cổ tử cung, ở dây chằng tròn hay dây chằng rộng. Nhân xơ bị ung thư hóa chỉ chiếm tỉ lệ khoảng 0,5%. Theo các nhà khoa học, nguyên nhân gây nên u xơ tử cung chưa được biết rõ lắm nhưng đã ghi nhận nội tiết tố oestrogen có tác động ảnh hưởng rõ ràng lên nhân xơ vì những người có nhân xơ tử cung thường là người có tình trạng cường nội tiết tố oestrogen. Thực tế thấy khá rõ trường hợp phụ nữ sử dụng một liều cao nội tiết tố oestrogen sẽ làm cho nhân xơ to lên nhanh, nhân xơ cũng to nhanh cùng với tử cung khi có thai và nhân xơ sẽ ngừng phát triển khi đến tuổi mãn kinh. Tuy nhiên, vẫn chưa có những bằng chứng vững chắc để chứng minh nội tiết tố oestrogen gây ra các nhân xơ tử cung và cũng chưa biết rõ tình trạng cường nội tiết tố oestrogen là nguyên nhân hay hậu quả của các nhân xơ tử cung.

Tỉ lệ u xơ tử cung ở phụ nữ khá cao, tại nước ta ước tính tỉ lệ u xơ tử cung ở phụ nữ khoảng 18 - 20% trong tổng số các bệnh phụ khoa, tỉ lệ này thực tế được xem là còn thấp có lẽ vì có những phụ nữ bị u xơ tử cung nhưng không có triệu chứng lâm sàng nên chưa đi khám bệnh để phát hiện. Mặc dù nhân xơ ở thể nhỏ không có triệu chứng nhưng đôi khi chúng cũng có thể gây ra những triệu chứng trầm trọng đòi hỏi phải xử trí cấp cứu ngay. Các nhà khoa học vẫn ghi nhận những trường hợp nhân xơ tử cung thường phát triển trên cơ địa người phụ nữ có tình trạng cường nội tiết tố oestrogen và thường gặp ở người phụ nữ tiền mãn kinh. Tùy theo vị trí giải phẫu học, nhân xơ tử cung có nguồn gốc ở lớp cơ có thể phân chia thành 3 loại khác nhau: nhân xơ dưới niêm mạc phát triển ngay dưới niêm mạc tử cung và lớn dần về phía buồng tử cung, loại nhân xơ này có thể có cuống và mọc vào buồng tử cung, có khi qua buồng cổ tử cung mọc về phía âm đạo; loại nhân xơ có cuống có thể bị xoắn hoặc nhiễm khuẩn. Nhân xơ kẽ hay nhân xơ trong lớp cơ nằm trong lớp cơ tử cung làm cho lớp cơ bị phì đại. Nhân xơ dưới phúc mạc phát triển về phía ổ bụng, đội phúc mạc lên, đôi khi có thể có cuống; nếu nhân xơ dưới phúc mạc phát triển trong hai lá dây chằng rộng sẽ trở thành nhân xơ trong dây chằng.

Triệu chứng bệnh lý

Về triệu chứng cơ năng: có thể gặp các trường hợp bệnh nhân bị nhân xơ tử cung nhưng không gây nên triệu chứng lâm sàng, nhất là người bệnh béo phì; mặc dù nhân xơ đã to ra nhưng người bệnh không biết và phát hiện. Tùy theo vị trí giải phẫu và khối lượng, nhân xơ tử cung có thể gây ra các triệu chứng như chảy máu bất thường, đau bụng, chèn ép, vô sinh... Chảy máu bất thường là một triệu chứng quan trọng, lúc đầu thường là rong kinh, sau đó có thể gây cường kinh là tình trạng máu kinh nguyệt ra nhiều hơn bình thường, cuối cùng chu kỳ kinh nguyệt cũng bị thay đổi; tình trạng chảy máu bất thường do các nhân xơ cuối cùng sẽ dẫn đến thiếu máu. Đau bụng là triệu chứng ít gặp, người bệnh thường đau do nhân xơ bị thoái hóa, nhân xơ bị xoắn hoặc tử cung co bóp để tống nhân xơ dưới niêm mạc ra khỏi buồng tử cung; các nhân xơ to có thể gây ra cảm giác nặng nề ở vùng bụng dưới; các nhân xơ phát triển trong tiểu khung có thể chèn ép các dây thần kinh gây triệu chứng đau lan tỏa xuống các chi dưới. Chèn ép là hiện tượng các nhân xơ trong dây chằng có thể gây chèn ép các tạng ở tiểu khung như niệu quản, bàng quang, trực tràng... tạo ra các triệu chứng về tiết hiệu, tiêu hóa... Vô sinh là tình trạng các nhân xơ làm biến dạng buồng tử cung, gây sảy thai và sinh non.

Về khám thực thể lâm sàng: khám phụ khoa bằng hai tay phối hợp có thể dễ dàng phát hiện nhân xơ tử cung, đôi khi có thể thấy cổ tử cung bị kéo lên cao trên khớp vệ do nhân xơ to ở cổ tử cung. Phối hợp khám phụ khoa với các triệu chứng cơ năng có thể xác định được vị trí của nhân xơ: Nhân xơ dưới phúc mạc sẽ lồi vào trong ổ bụng làm mặt ngoài tử cung biến dạng, có thể nắn thấy ngay dưới bàn tay đặt trên bụng; loại nhân xơ này ít gây chảy máu. Nhân xơ trong lớp cơ tử cung cũng ít gây chảy máu nhưng làm cho toàn bộ tử cung to lên, rất hay bị nhầm lẫn với hiện tượng có thai trong tử cung. Nhân xơ dưới niêm mạc phát triển về phía buồng tử cung sẽ gây chảy máu nhiều do nhân xơ bị nhiễm khuẩn, tuy vậy khi khám lại khó biết vì tử cung gần như bình thường; nếu là loại một nhân xơ có cuống thường gọi là polip tử cung có thể nhìn thấy nhân xơ khi đặt mỏ vịt kiểm tra âm đạo và cổ tử cung.

Về xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiêm máu thường thấy hồng cầu giảm do bệnh nhân bị mất máu kéo dài, bạch cầu có thể tăng và tốc độ lắng máu thường cao. Chụp hình buồng tử cung bằng thuốc cản quang có thể thấy buồng tử cung bị biến dạng, có hình khuyết trong trường hợp nhân xơ dưới niêm mạc, toàn bộ buồng tử cung to ra trong trường hợp nhân xơ trong lớp kẽ, nếu trường hợp nhân xơ dưới phúc mạc thì chụp hình buồng tử cung vẫn thấy tử cung bình thường. Đo buồng tử cung ghi nhận buồng tử cung to hơn bình thường, nếu có nhân xơ trong buồng tử cung thì thước đo có thể chạm vào nhân xơ và bị lệch hướng. Nạo buồng tử cung trong trường hợp có nhân xơ tử cung, kết quả giải phẫu bệnh cho thấy niêm mạc tử cung phát triển quá mức bình thường, các tuyến chế tiết nhiều, có hình ảnh của hiện tượng cường nội tiết tố oestrogen.

Trong chẩn đoán u xơ tử cung, cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp có thai trong tử cung, thai chết lưu trong tử cung, khối u buồng trứng... Có thai trong tử cung có thể nhầm lẫn với một nhân xơ trong lớp kẽ vì thấy tử cung to và mềm, cần phải hỏi kỹ tiền sử và xác định bằng xét nghiệm HCG (human chorionic gonadotropin) thấy dương tính. Thai chết lưu trong tử cung có thể nhầm lẫn với nhân xơ tử cung, đặc biệt là nhân xơ có cuống dưới phúc mạc, phải thăm khám kỹ để nhận định sự di động của khối u so với tử cung, chụp phim tử cung - vòi trứng cũng có thể thấy hình ảnh vòi trứng bị kéo dài ra quanh khối u buồng trứng.

Các biến chứng thường gặp

Mặc dù u xơ tử cung là loại khối u lành tính nhưng chúng có thể gây nên một số biến chứng cần được lưu ý. Chảy máu dẫn đến thiếu máu là biến chứng thường gặp nhất khiến bệnh nhân phải đến cấp cứu tại bệnh viện. Chèn ép niệu quản, bàng quang, đại tràng có thể gặp do nhân xơ phình to gây ra. Nhân xơ tử cung có thể là nguyên nhân gây vô sinh do buồng tử cung bị biến dạng gây sảy thai, đẻ non. Khi chuyển dạ để sinh con, nhân xơ tử cung ở cổ tử cung có thể gây ra các ngôi thai bất thường, có thể trở thành khối u tiền đạo để chặn đường đi thoát ra của ngôi thai. Sau khi sinh con, nhân xơ tử cung có thể ảnh hưởng đến sự co hồi tử cung gây chảy máu sau sinh. Trong thời kỳ hậu sản, nhân xơ tử cung có thể bị nhiễm khuẩn.

Điều trị và phòng bệnh

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, số lần sinh đẻ, tình trạng có thai hay không, tình trạng sức khỏe toàn thân, các triệu chứng lâm sàng, vị trí và khối lượng nhân xơ. Trong nhiều trường hợp, nhân xơ tử cung không cần phải điều trị nếu không gây ra một triệu chứng gì hoặc nếu bệnh nhân đã mãn kinh; tuy nhiên phải biết chắc chắn đó là nhân xơ chứ không phải khối u buồng trứng,vì vậy phải khám kỹ lại để theo dõi bệnh nhân mỗi 6 tháng một lần. Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị rẻ tiền và triệt để nhất, tuy nhiên thực tế khó xác định nhân xơ to đến mức độ nào thì nên phẫu thuật nhưng đa số các bác sĩ cho rằng nên phẫu thuật lấy bỏ nhân xơ nếu nhân xơ to bằng tử cung có thai từ 12 - 14 tuần tuổi mặc dù chưa có biến chứng chèn ép và chảy máu. Khi phẫu thuật có thể dùng các phương pháp như bóc tách nhân xơ, xoắn bỏ nhân xơ qua đường âm đạo, cắt bỏ tử cung ngang eo hoặc hoàn toàn. Trong trường hợp bệnh nhân có nhân xơ tử cung gây biến chứng nhẹ hoặc chống chỉ định phẫu thuật do mắc một bệnh toàn thân khác như đái tháo đường, cao huyết áp... thì có thể điều trị nội khoa bằng thuốc progestatif tổng hợp từ ngày 15 - 24 của chu kỳ kinh nguyệt với liều 5mg x 2 viên mỗi ngày; progesterone ống 10 - 20mg mỗi 2 ngày một lần vào ngày 16, 18, 20, 22, 24 của chu kỳ kinh nguyệt; nếu bệnh nhân gần mãn kinh, chảy máu nhiều có thể dùng testosterone với liều 25 - 50mg mỗi ngày để cầm máu rồi phẫu thuật sau; cũng có thể nạo toàn bộ buồng tử cung để cầm máu trong khi chuẩn bị phẫu thuật. Ngoài ra có thể điều trị bằng tia phóng xạ trong một số ít trường hợp bệnh nhân bị chảy máu nhiều do nhân xơ tử cung mà tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật như bệnh nhân là người cao tuổi hoặc có bệnh tim, đái tháo đường...; việc chỉ định dùng tia phóng xạ có tác dụng làm héo hai buồng trứng gây mãn kinh để cầm máu. Lưu ý trong thời kỳ có thai, nhân xơ tử cung to lên nhanh cùng với tử cung nhưng không có chỉ định phẫu thuật lấy bỏ nhân, phần lớn bệnh nhân có thể sinh đẻ bình thường nếu nhân xơ ở thân tử cung, nếu nhân xơ ở eo hay ở cổ tử cung tạo thành khối u tiền đạo chiếm đường đi xuống của thai nhi thì phải mổ lấy thai; khi mổ không có chỉ định bóc tách nhân xơ trừ khi nhân xơ dưới phúc mạc có cuống có thể cắt bỏ dễ dàng; sau khi sinh, tử cung co lại bình thường, nhân xơ nhỏ lại, lúc đó sẽ quyết định có cần phẫu thuật để loại bỏ hay không.

Phòng bệnh u xơ tử cung bằng cách phải thận trọng khi sử dụng nội tiết tố oestrogen. Khi dùng thuốc uống tránh thai phải chọn loại có hàm lượng nội tiết tố oestrogen thấp nhất và phải theo dõi lâm sàng đều đặn với khuyến cáo của bác sĩ, đặc biệt là đối với người phụ nữ tiền mãn kinh vì các nhà khoa học đã cho rằng u xơ tử cung có liên quan ảnh hưởng của nội tiết tố oestrogen.