BHXH TP.Hải Phòng đã chấm dứt hợp đồng KCB BHYT đối với PKĐK Nguyễn Bỉnh Khiêm (xã Tân Tiến, huyện An Dương) và PKĐK Quang Thanh (xã Quốc Tuấn, huyện An Lão) sau khi lãnh đạo 2 phòng khám này bị công an bắt giữ vì trục lợi Quỹ BHYT.
Trước đó, Phòng PC 46 Công an TP.Hải Phòng đã khởi tố bị can đối với ông Nguyễn Khải- Giám đốc PKĐK Nguyễn Bỉnh Khiêm; các Phó giám đốc: Hồ Đức Xuân, Đặng Văn Trình và Vương Hồng Diên- nhân viên chẩn đoán hình ảnh (con rể ông Khải), Đỗ Văn Hưng- nhân viên tiếp nhận hồ sơ. Các bị can đều bị tạm giam, trừ Vương Hồng Diên được tại ngoại, cấm đi khỏi nơi cư trú. Cùng đó, cơ quan công an cũng bắt giữ bà Vũ Thị Đừng- Giám đốc PKĐK Quang Thanh. Các bị can này đều bị bắt giữ về hành vi lừa đảo, chiếm đoạt tài sản vì đã lập chứng từ khống, giả mạo chữ ký bệnh nhân để trục lợi Quỹ BHYT.
Theo BHXH TP.Hải Phòng, đây là 2 PKĐK ngoài công lập, được cơ quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT. Qua các kỳ thẩm định quyết toán và tổ chức kiểm tra đột xuất của cơ quan BHXH từ năm 2010 đến nay, 2 phòng khám này đều không bội chi Quỹ KCB BHYT theo định suất được phân; chi phí bình quân cho một lượt KCB và sử dụng dịch vụ kỹ thuật ở mức trung bình so với các PKĐK khác.
Tuy nhiên, qua công tác kiểm tra, giám định hồ sơ, cơ quan BHXH đã phát hiện những chi phí không đúng quy định và đã thực hiện xuất toán trong 4 năm (từ 2010- 2013) tại PKĐK Nguyễn Bỉnh Khiêm là hơn 353,8 triệu đồng và tại PKĐK Quang Thanh là hơn 846,2 triệu đồng.
Theo thông báo sơ bộ của cơ quan Công an, 2 PKĐK này đã lập khống chứng từ để thanh toán với cơ quan BHXH, cụ thể như đã làm giả chữ ký của bệnh nhân; một người ký nhiều chữ ký của nhiều bệnh nhân… Do đang trong giai đoạn điều tra nên mức độ và số tiền trục lợi từ Quỹ KCB BHYT chưa được cơ quan điều tra công bố và thông báo cụ thể. BHXH Thành phố đã tích cực phối hợp với Công an TP.Hải Phòng trong việc cung cấp hồ sơ phục vụ điều tra.
BHXH Hải Phòng nhận định, việc để xảy ra vụ trục lợi Quỹ KCB BHYT tại 2 phòng khám trên là điều đáng tiếc. Tuy nhiên, qua việc kiểm tra, theo dõi, nắm bắt tình hình, đến nay chưa phát hiện hiện tượng cán bộ BHXH thông đồng với 2 phòng khám này để trục lợi, cũng như góp vốn đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc, trang thiết bị y tế để hưởng lợi nhuận từ 2 PKĐK trên.
Ngăn chặn như thế nào?
Theo BHXH Hải Phòng, trong những năm qua, cơ quan BHXH ngăn chặn kịp thời nhiều trường hợp lạm dụng Quỹ KCB BHYT. Tổng cộng 4 năm qua, cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán hơn 28,7 tỷ đồng chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB khi thực hiện công tác giám định.
Hiện nay, toàn Thành phố mới có 63 cán bộ làm công tác giám định BHYT (trong đó có 4 lãnh đạo phòng và 6 nhân viên ở văn phòng), còn quá thiếu so với định biên đã được BHXH Việt Nam và Bộ Nội vụ xác định là 108 cán bộ giám định. Trong khi đó, cơ quan BHXH phải thực hiện giám định chi phí KCB BHYT ở 185 cơ sở KCB BHYT trong đó có 22 PKĐK ngoài công lập.
Do thiếu cán bộ giám định nên BHXH Thành phố chỉ có thể phân công 53 giám định viên thường trực tại 32 cơ sở KCB có số lượng bệnh nhân nhiều, chi phí KCB lớn (có BV phải bố trí đến 9 giám định viên, có BV 4 hoặc 5 giám định viên); các cơ sở còn lại không bố trí giám định viên thường trực, trong đó có 2 PKĐK trên. Do không có giám định viên thường trực nên chủ yếu giám định qua hồ sơ, bệnh án. Khối lượng công việc quá nhiều nên chỉ thực hiện giám định sau điều trị và theo xác suất trên số chứng từ cơ sở KCB cung cấp. Vì vậy, còn có chứng từ chưa được giám định. Bên cạnh đó, giám định viên không có nghiệp vụ để phát hiện việc giả mạo chữ ký, giả mạo chứng từ, cùng với việc kiểm tra các TTHC trong KCB BHYT được đơn giản hóa cũng là kẽ hở cho việc cho việc trục lợi Quỹ KCB BHYT.
