Hơn 20 năm kể từ khi nhận điện virút viêm gan C (HCV), đã có nhiều tiến bộ về nghiên cứu thuốc, đưa đến triển vọng có thể phổ cập điều trị cho người bệnh ở các nước có thu nhập thấp.
KỲ I: HCV VÀ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUẨN
Nhiễm viêm gan C (HCV)
Nhiễm HCV, có khoảng 60% không có triệu chứng, 39% cảm thấy mệt giống như cúm (chán ăn, buồn nôn, có thể đau khớp đau bụng nhẹ), ít khi có biểu hiện vàng da sậm màu nước tiểu; chỉ 1% có các biểu hiện nặng.
Trong số nhiễm HIV có khoảng 15% tự hồi phục, 85% chuyển qua thể mạn. Thể mạn thường âm thầm, kéo dài hàng chục năm, người bệnh vẫn bình thường, chỉ thấy rõ khi có diễn biến nghiêm trọng (xơ gan, báng bụng, giãn mạch máu đường tiêu hóa, vỡ mạch gây chảy máu ồ ạt từ bên trong). Trong số chuyển qua thể mạn, có 20% bị xơ gan, khoảng 3% trong số xơ gan bị ung thư gan. Người bệnh khó nhận biết mình bị mắc, đến cơ sở y tế muộn, có khi đã bị xơ gan, khó điều trị.
Tỉ lệ lưu hành viêm gan C (HCV) gấp 5 lần HIV; trên thế giới ước tính có 150 triệu người mắc; gây ra 28% số trường hợp xơ gan, 26% số trường hợp ung thư gan toàn cầu, với 500.000 trường hợp tử vong mỗi năm, trong đó các nước có thu nhập thấp, trung bình chiếm hơn 80% gánh nặng này với tỉ lệ nhiễm nhiều nhất ở Nam Á, Đông Á, Bắc Phi, Trung Đông, Đông Nam Á.
Mục đích, cách đánh giá hiệu quả điều trị
Mục đích: chữa lành viêm gan do HCV gây ra bằng cách loại trừ HCV.
Đánh giá: HCV có nhiều kiểu gen 1a- 1b- 2a-2b 3-4-5-6. Sự phân bố các kiểu gen HCV khác nhau từng vùng: Kiểu gen 1 (1a, 1b) là kiểu gen phổ biến nhất trên thế giới, trong đó có 1/3 ở Đông Á. Kiểu gen 2 - 3 phổ biến ở châu Âu, Bắc Mỹ, châu Úc và vùng Viễn Đông. Kiểu gen 4 thường có ở châu Phi và Trung Đông. Kiểu gen 5 - 6 ít gặp hơn. Mỗi kiểu gen như vậy có đáp ứng khác nhau với thuốc có đáp ứng hay không, đáp ứng sớm hay không đáp ứng sớm, tỉ lệ đáp ứng vi khuẩn bền vững cao hay thấp) thời gian điều trị dài hay ngắn tùy theo thuốc, phác đồ (12 - 6 - 3 tháng). Trước khi điều trị, phải xét nghiệm gen để biết người bệnh nhiễm HCV kiểu gen nào, điều chỉnh thuốc, phác đồ thích hợp với HCV kiểu gen đó.Việc đánh giá hiệu quả phải trên từng thuốc phác đồ trên một kiểu gen HCV cụ thể. Quy ước như sau:
Nếu sau 12 tuần, so với trước điều trị mà số lượng virút giảm 100 lần thì coi là “đáp ứng sớm”, song số lượng virút chỉ giảm 10 lần thì coi là “không đáp ứng sớm”.
Khi kết thúc liệu trình, nếu không nhận diện được HCV được bằng các biện pháp xét nghiệm (đã dùng trước khi điều trị), theo quy ước được coi như đã “sạch HCV”.
Khi kết thúc liệu trình không nhận diện được HCV, sau đó 12 tuần kế tiếp mà vẫn không nhận diện được HCV nửa, coi như có “đáp ứng vi khuẩn bền vững” và được coi như “khỏi bệnh”.
Interferon (IN F), ribavinin (Rb) và phác đồ điều trị chuẩn
Interferon (INF) tác động vào hệ miễn dịch làm tăng kích thước tế bào miễn dịch và đại thực bào, kháng lại sự sinh sản HCV. Chỉ dùng đường tiêm (vì bị thủy phân khi uống); có loại chỉ tiêm tĩnh mạch mà không tiêm bắp (vì bị hủy trong bắp). Phải dùng 3 lần trong mỗi tuần, trong 12 tháng. Sau năm 2000, phát minh ra Pegylat INF alpha (IFN đã được pegylat hóa bằng phân tử polyethylen glycol) với 2 dạng khác nhau.
Ribavirin (Rb): ức chế tổng hợp acid nucleic của virút nói chung, nhưng tỏ ra nhạy cảm hơn với HCV. Là kháng sinh dạng uống kháng HCV, chống lại sự kháng thuốc.
Phác đồ chuẩn có từ năm 2000, hiện vẫn dùng: PegIFN Rb.
Ưu điểm:
Dùng đơn trị liệu IFN, tỉ lệ đáp ứng virút bền vững chỉ 5 - 20%. Dùng phối hợp IFN Rb, tỉ lệ đáp ứng virút bền vững 40 - 50%.
Dùng theo phác đồ chuẩn PegIFN Rb: đối với HCV kiểu gen 2 và 3 tỉ lệ đáp ứng virút bền vững 97 - 98%. Đối với HCV kiểu gen 1 tỉ lệ đáp ứng virút bền vững 54 - 63%; hiệu quả này có được ngay cả với những người trước đây đã thất bại với điều trị bằng phác đồ đơn INF hay phối hợp INF Rb.
Như vậy phác đồ chuẩn PegIFN Rb có hiệu quả cao hơn phác đồ đơn trị liệu INF, tốt hơn cả phác đồ INF Rb.
Nhược điểm:
Về độ an toàn: có tác dụng phụ với tâm thần thần kinh, nếu nặng phải ngừng thuốc; làm giảm bạch cầu (do INF gây ra), gây tán huyết (do Rb gây ra), có thể tránh 2 điều này bằng cách giảm liều; một số nghiên cứu cho thấy ở một số ít người, việc điều trị có thể làm xấu thêm tình trạng gan.
Về điều kiện tuân thủ phác đồ: do vừa dùng thuốc tiêm vừa dùng thuốc uống, kéo dài tới 12 tháng nên khó tuân thủ.
Về điều trị theo dõi: phải xét nghiệm gen trước khi điều trị. Thời gian điều trị kéo dài 12 tháng. Tác dụng phụ có thể gây ra sự cố, một số ít người có thể bị xấu thêm tình trạng gan phải xử lý, một số HCV kiểu gen1 có tỉ lệ đáp ứng virút bền vững không cao, số còn lại không đáp ứng, cần phải tính đến việc giải quyết các diễn biến xấu do HCV gây ra (ung thư, ghép gan) tốn kém.
Tóm lại, việc điều trị theo dõi dài, khó, tốn kém. Do đó việc điều trị nội trú phải thực hiện tại các bệnh viện chuyên sâu, việc điều trị ngoại trú tốt nhất cần có thầy thuốc chuyên khoa đảm trách.
Theo đó, xét về mặt kỹ thuật phác đồ chuẩn PegIFN Rb tuy có hiệu quả cao nhưng khó phổ cập.
KỲ II: THẾ HỆ THUỐC MỚI MỚI & TRIỂN VỌNG PHỔ CẬP ĐIỀU TRỊ
DS.CKII. BÙI VĂN UY
