Nhiều tổ chức y tế lớn trong và ngoài nước đã đưa ra phác đồ điều trị dự phòng nhằm giảm tỷ lệ TTHKTM và giảm tử vong do thuyên tắc phổi, cũng như đã có nhiều phương pháp hiệu quả và sẵn có để phòng ngừa vấn đề này.
Tuy nhiên tại Việt Nam, câu hỏi “tỷ lệ TTHKTM trên bệnh nhân ung thư Việt Nam là bao nhiêu” chưa được giải đáp. Đó cũng là trăn trở cho các bác sĩ và thôi thúc chúng tôi tiến hành nghiên cứu tỷ lệ TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư phụ khoa tại BV. Ung Bướu TP.HCM.
Thuyên tắc huyết khối: tai biến nghiêmtrọng sau phẫu thuật
TTHKTM, gồm thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, là 2 tai biến nghiêm trọng sau phẫu thuật ung thư phụ khoa có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm và tử vong. Tỷ lệ TTHKTM sâu sau phẫu thuật ung thư phụ khoa thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào phương tiện chẩn đoán. Khi sử dụng xạ hình chi dưới bằng Iode 125, tỷ lệ này là khoảng 15 - 30%. Chẩn đoán TTHKTM sâu trên lâm sàng là khoảng 3%, còn tử vong do thuyên tắc phổi xảy ra ở khoảng 0,2 - 0,9% bệnh nhân.
Mặc dù rất nhiều trường hợp TTHKTM sâu không có triệu chứng, TTHKTM sâu khi xuất hiện có thể dẫn đến thuyên tắc phổi có biểu hiện lâm sàng. Tử vong do thuyên tắc phổi xảy ra rất nhanh, trong vòng 30 phút từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Do không đủ thời gian cho việc can thiệp, chiến lược giảm tử vong do thuyên tắc phổi cần tập trung vào việc ngăn chặn TTHKTM sâu xảy ra. Xác định bệnh nhân có nguy cơ cao và điều trị dự phòng TTHKTM thích hợp có thể làm giảm tỷ lệ xảy ra biến chứng này và từ đó làm giảm nguy cơ tử vong sau mổ.
Tình trạng bất hoạt trước và sau phẫu thuật có thể ảnh hưởng nghiêm trọng lên dòng máu chảy về từ chi dưới
Mỗi năm có khoảng 2 triệu người Mỹ bị TTHKTM, và gần 1/3 số đó bị thuyên tắc phổi, và tử vong 60,000 ca mỗi năm. Tỷ lệ TTHKTM sâu xảy ra lần đầu là 1 - 2/1.000 người mỗi năm. Số ca tử vong do thuyên tắc phổi là khoảng 11 - 12%, và tỷ lệ này cao hơn ở những bệnh nhân ung thư và thấp hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Khi xạ hình chi dưới bằng Iode 125, tỷ lệ TTHKTM sâu trong phẫu thuật ung thư phụ khoa thay đổi rất nhiều tùy vào yếu tố nguy cơ trên từng cá thể. Khoảng 14% bệnh nhân phẫu thuật bướu lành bị TTHKTM sâu, trong khi ở bệnh nhân ung thư phụ khoa cần phẫu thuật tỷ lệ này tăng lên đến 38% sau mổ. Tại Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu nào về tỷ lệ này trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư phụ khoa.
Một nghiên cứu gần đây trên 2.000 bệnh nhân ung thư trải qua phẫu thuật, có 2% bệnh nhân có TTHKTM trên lâm sàng, mặc dù hơn 80% số bệnh nhân đã được phòng ngừa TTHKTM trong bệnh viện. Tổng số bệnh nhân tử vong là 1,72% trong vòng 35 ngày sau phẫu thuật, và mặc dù đã được phòng ngừa, 46% số ca tử vong là do TTHKTM. Do đó điều quan trọng là cần xác định và điều trị dự phòng hệ thống một cách thích hợp cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao để làm giảm nguy cơ tử vong do TTHKTM.
Thuyên tắc hình thành do đâu?
Vào năm 1858, Virchow báo cáo sự hình thành huyết khối phụ thuộc vào 3 yếu tố: tăng đông, ứ máu tĩnh mạch và tổn thương thành mạch (tổn thương nội mạc tĩnh mạch). Bệnh nhân phẫu thuật ung thư phụ khoa có nhiều khả năng bị TTHKTM do sự thay đổi của một hay nhiều yếu tố. Tình trạng bất hoạt trước và sau phẫu thuật có thể ảnh hưởng nghiêm trọng lên dòng máu chảy về từ chi dưới, thúc đẩy sự hình thành thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu. (Bướu vùng chậu, tử cung to, tụ máu hay tụ dịch sau phẫu thuật cũng có thể dẫn đến ứ trệ tĩnh mạch). Thêm vào đó, phẫu thuật cắt bướu hay bướu phát triển xâm lấn vào mạch máu có thể làm tổn thương thành mạch.
Sự tăng đông là kết quả của giảm phân hủy fibrin liên quan đến quá trình phẫu thuật. Tăng các yếu tố đông máu (như yếu tố I,V, VIII. IX, X và XI), các hoạt chất trung gian (phức hợp thrombin-antithrombin III) và bất thường tiểu cầu góp phần gây ra tình trạng tăng đông ở bệnh nhân ung thư phụ khoa. Tế bào ung thư cũng tiết ra các chất gây đông máu (như yếu tố mô và chất đông máu ung thư) cũng như các yếu tố làm thay đổi sự tích điện của các tế bào nội mô (như yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu) và thúc đẩy sự hình thành các sợi fibrin.
Yếu tố nguy cơ
Bệnh nhân ung thư phụ khoa là nhóm nguy cơ cao bị TTHKTM. Cơ chế chính xác chưa được hiểu tường tận nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng này, do đó tỷ lệ mắc toàn bộ sẽ thay đổi tùy theo các yếu tố nguy cơ của từng người bệnh. Ngoài 3 yếu tố hình thành TTHKTM được mô tả bởi Virchow vào năm 1858, là tăng đông, ứ máu tĩnh mạch và tổn thương thành mạch, những yếu tố nguy cơ khác gần thời gian mổ và nằm viện kéo dài, thuốc hóa trị, tuổi cao, béo phì, liệu pháp hormone thay thế, hội chứng tăng đông bẩm sinh hay mắc phải, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và nhiễm trùng.
Cơ chế bệnh sinh của tình trạng tăng đông trong ung thư xuất phát từ sự tương tác giữa nhiều yếu tố. Các tế bào nguyên vẹn của khối u giải phóng chất gây đông cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến sự tích điện của tế bào nội mô mạch máu, và có thể trực tiếp dẫn đến sự hình thành cục máu đông. Thêm vào đó, mô bình thường cũng có thể biểu hiện hoạt động gây đông máu để đáp ứng khối u. Những bất thường tiểu cầu và tăng các yếu tố đông máu cũng góp phần vào quá trình này. Phẫu thuật có thể làm giảm hoạt động tiêu sợi huyết, chứng tăng đông đi kèm, có thai, liệu pháp hormone thay thế và thuốc tránh thai đường uống có thể đặt bệnh nhân vào nhóm nguy cơ cao nhất.
Giảm khả năng vận động do ung thư hay điều trị ung thư, đè nén hay xâm lấn mạch máu bởi tử cung to, khối u vùng chậu, tụ máu hay tụ dịch có thể cản trở dòng máu chảy, gây ứ máu tĩnh mạch và hình thành cục máu đông. Tổn thương thành mạch có thể là hậu quả của cơ chế đông máu và sự phát triển của bướu, hay do phẫu thuật.
Các yếu tố nguy cơ:
- Phẫu thuật.
- Chấn thương (lớn hay ở chi dưới).
- Bất động, liệt.
- Ung thư.
- Điều trị ung thư (hormone, hóa hay xạ trị).
- Chèn ép mạch máu (bướu, máu tụ, bất thường động mạch).
- Có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trước đó.
- Tuổi cao
- Có thai hoặc sau sinh.
- Thuốc ngừa thai có estrogen uống hoặc sử dụng hormone liệu pháp thay thế.
- Điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc.
- Sử dụng thuốc kích thích tạo hồng cầu.
- Bệnh cấp tính.
- Viêm ruột.
- Hội chứng tăng sinh tủy.
- Tiểu máu đột ngột về đêm.
- Hội chứng thận hư.
- Béo phì.
- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
- Bệnh tăng đông di truyền hay mắc phải.
Tỷ lệ TTHKTM trên bệnh nhân ung thư phụ khoa
Tỷ suất mắc hàng năm của TTHKTM ước tính khoảng 160/100.000 cho TTHKTM sâu, 20/100.000 cho thuyên tắc phổi có triệu chứng không gây tử vong và 50/100.000 cho thuyên tắc phổi gây tử vong khi tử thiết. Tỷ lệ tử vong do thuyên tắc phổi là 11%, mặc dù tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân ung thư (25%) và thấp hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi. Phòng ngừa TTHKTM bằng thuốc làm giảm 75% nguy cơ thuyên tắc phổi ở bệnh nhân phẫu thuật tổng quát và 57% ở bệnh nhân nội khoa.
Trousseau là người đầu tiên nhấn mạnh đến mối liên quan giữa TTHKTM và bệnh nhân ung thư vào năm 1865. Tỷ lệ TTHKTM chung ở bệnh nhân ung thư tăng gấp 7 lần, và chiếm khoảng 20% tổng số trường hợp TTHKTM. Bệnh nhân có bệnh lý huyết học ác tính có tỷ lệ TTHKTM cao nhất, kế đến là ung thư phổi và ung thư đường tiêu hóa. Bệnh nhân ung thư phụ khoa cũng có tỷ lệ cao bị TTHKTM.
Một nghiên cứu trên 255 bệnh nhân ung thư phụ khoa trước phẫu thuật ở Nhật Bản cho tỷ lệ TTHKTM sâu là 11,8% (30/255) và tỷ lệ thuyên tắc phổi là 4,7% (13/255).
Tỷ lệ TTHKTM sâu sau mổ ở bệnh nhân ung thư phụ khoa không được điều trị dự phòng được báo cáo là từ 17 đến 40%, và tỷ lệ thuyên tắc phổi là từ 1 đến 6,8% với tỷ lệ cao nhất ở bệnh nhân ung thư buồng trứng.
Trong nghiên cứu của Clarke-Pearson và cs, 382 bệnh nhân được đại phẫu vì bệnh lý ung thư phụ khoa, không sử dụng bất cứ biện pháp phòng ngừa TTHKTM nào, được nghiên cứu tiến cứu để tìm ra diễn tiến tự nhiên của TTHKTM sau phẫu thuật. Xạ hình với fibrinogen có gắn iode 125 để chẩn đoán TTHKTMS sâu chi dưới được thực hiện ở các bệnh nhân này mỗi ngày đến khi xuất viện, và theo dõi triệu chứng lâm sàng đến 1 tháng sau khi xuất viện. 63 bệnh nhân (17%) có TTHKTM, trong đó TTHKTM sâu ban đầu xuất hiện ở tĩnh mạch hiển bé ở 52 bệnh nhân (85%).
Mặc dù được điều trị dự phòng, TTHKTM vẫn xảy ra trên bệnh nhân sau phẫu thuật. Một nghiên cứu tiến cứu trên 2373 bệnh nhân có phẫu thuật ung thư tổng quát, phụ khoa hay niệu, báo cáo tỷ lệ TTHKTM có triệu chứng lâm sàng là 2,1% trong 30 ngày. Khoảng 2% bệnh nhân ung thư phụ khoa bị TTHKTM, mặc dù 81% bệnh nhân có điều trị dự phòng bằng thuốc trong bệnh viện và 30% có điều trị dự phòng lâu dài tại nhà. Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật là 1,72% trong đó 46.3% trường hợp có liên quan đến TTHKTM, biến đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong nghiên cứu này.
Thuyên tắc phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân nguy cơ cao bị ung thư cổ tử cung, buồng trứng và nội mạc tử cung. Trong một nghiên cứu hồi cứu đoàn hệ, thường hậu phẫu thuyên tắc phổi được chẩn đoán vào ngày thứ 11. Bệnh nhân có TTHKTM trước mổ cũng có nguy cơ bị TTHKTM sâu tái phát và hội chứng TTHKTM mạn trong khoảng 30% trường hợp trong khi 90% bệnh nhân sẽ bị các thể nhẹ hơn của biến chứng này trong vòng 2 đến 5 năm theo dõi.
TTHKTM sâu và hậu quả của nó là thuyên tắc phổi là những nguyên nhân có thể dẫn đến các tai biến và tử vong sau phẫu thuật đặc biệt là đối với ung thư phụ khoa. Hầu hết bệnh nhân tử vong do thuyên tắc phổi chỉ được phát hiện qua tử thiết. Do đó việc phòng ngừa TTHKTM là cần thiết để giảm nguy cơ thuyên tắc phổi. Mỗi bệnh nhân ung thư phụ khoa cần phẫu thuật phải được đánh giá nguy cơ TTHKTM để có chiến lược phòng ngừa hiệu quả giảm bớt nguy cơ do biến chứng này mang lại cho bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân ung thư là nhóm nguy cơ cao bị TTHKTM.
