Việc dùng thuốc cho bệnh nhân lao đã kháng với hai hay nhiều thuốc chống lao trong các phác đồ chuẩn của Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) là chuyện không thể xem nhẹ vì thuốc chống lao kháng thuốc đa số đều có giá thành khá cao.
 Hình ảnh phổi của bệnh nhân lao phổi trên phim chụp Xquang. |
Hiện nay, bệnh nhân phát hiện mắc bệnh lao được điều trị theo hướng dẫn của CTCLQG với những thuốc sau:
- 2 tháng tấn công dùng 4 loại thuốc là SRHZ (streptomycin, rifampicin, isoniazid (INH) và pyrazinamide (PZA); Một số trường hợp streptomycin được thay bằng ethambutol tức là phác đồ gồm rifampicin, INH, ethambutol và PZA).
- Trong 6 tháng tiếp theo dùng 2 loại thuốc là HE (INH ethambutol).
Lao kháng nhiều thuốc (MDR-TB: Multidrug-resistant TB): là lao đề kháng ít nhất hai trong số những thuốc tốt nhất chống lao, INH và rifampicin. Những thuốc này được xem là thuốc tuyến đầu và dùng cho tất cả bệnh nhân điều trị lao.
Lao kháng thuốc cực mạnh (EDR-TB: Extensively Drug-resistant TB): được định nghĩa là lao đề kháng với INH, rifampicin, ngoài ra còn đề kháng với bất cứ thuốc fluoroquinolone nào và ít nhất với 1 trong 3 thuốc tiêm tuyến 2 (amikacin, kanamycin, capreomycin hay streptomycin). Vì lao kháng thuốc cực mạnh đề kháng với thuốc tuyến đầu và tuyến hai cho nên bệnh nhân phải điều trị với những thuốc rất đắt tiền, độc tính cao mà ít hiệu quả hơn. Lao kháng thuốc cực mạnh là lo ngại đặc biệt cho bệnh nhân nhiễm HIV và những bệnh làm suy yếu hệ miễn dịch như đái tháo đường... Những người này dễ mắc lao hơn và nguy cơ tử vong cũng cao hơn.
Tình hình lao kháng thuốc trên thế giới
Theo báo cáo dựa trên thăm dò lớn về lao kháng thuốc toàn cầu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công bố ngày 26/2/2008, tỷ lệ nhiễm lao kháng nhiều thuốc hiện nay ở mức cao chưa từng có. Mỗi năm có khoảng nửa triệu ca MDR-TB, theo ước tính của WHO, khoảng 5% trong số 9 triệu ca nhiễm lao hàng năm. Cũng trong báo cáo này, lần đầu tiên ERD-TB hay lao kháng thuốc cực mạnh được đề cập, đây là một dạng gần như không chữa lành được.
Hiện nay số liệu về MDR-TB và EDR-TB tại Việt Nam chưa có con số chính xác. Nhưng với mức sống thấp và quá chật chội hiện nay tại các thành phố lớn, tỷ lệ nhiễm lao kháng nhiều thuốc ở Việt Nam không phải là thấp. EDR-TB là nguy cơ cho sức khỏe cộng đồng có thể trầm trọng hơn cả nhiễm HIV/AIDS.
Chọn thuốc điều trị lao kháng nhiều thuốc
Chọn thuốc tùy theo độ nhạy với kháng sinh trên kháng sinh đồ, chế độ thuốc điều trị trước đây, tình trạng sức khỏe bệnh nhân và những thuốc bệnh nhân đang dùng. Nên dùng những thuốc tuyến đầu còn nhạy cảm, phối hợp với 1 kháng sinh nhóm fluoroquinolone, 1 aminoglycosid và những thuốc uống thích hợp ở tuyến 2.
Trong lâm sàng, nên bắt đầu điều trị với 4-6 thuốc chưa dùng trước đây. Thuốc tiêm sẽ ngưng sau vài tháng nếu thích hợp và những thuốc khó dung nạp sẽ bị loại dần, nhưng bệnh nhân phải hoàn tất điều trị với ít nhất 3 thuốc đã chứng minh nhạy cảm trên kháng sinh đồ. Tất cả thuốc nên uống một lần trong ngày để tránh đề kháng. Những thuốc như cycloserin, ethionamid, PAS với số lượng lớn bệnh nhân khó uống một lần mới phải chia làm 2 lần trong ngày.
Bệnh nhân lao kháng nhiều thuốc phải vào bệnh viện để tránh lây lan trong giai đoạn đầu. Điều trị trong bệnh viện và uống thuốc trước sự quan sát của cán bộ y tế tốt hơn là để bệnh nhân tự uống thuốc.
Fluoroquinolon: Nên dùng những fluoroquinolone tác dụng ở phổi như levofloxacin và gatifloxacin. Liều khởi đầu cho levofloxacin là 500 mg mỗi ngày, nếu dung nạp tốt, có thể tăng lên 750 mg mỗi ngày nếu bệnh nhân nặng trên 45 kg. Fluoroquinolone không nên dùng quá gần những thuốc kháng acid chứa kim loại như nhôm, magie, kẽm.
Aminoglycosid: thường tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch, 2 hay 3 lần mỗi tuần và dùng cùng liều như khi tiêm ngày một lần. Chú ý đến tuổi tác, chức năng thận và mức thuốc trong máu. Phải điều trị ít nhất 6 tháng, có thể cho dùng lâu hơn nếu bệnh nặng và nên dùng mức đỉnh thấp hơn để tránh độc tính. Đo mức thuốc trong máu để biết thuốc có hấp thụ đến mức điều trị không, và tránh liều quá cao có thể gây độc tính ở hệ thần kinh trung ương và tránh bị động kinh. Với aminoglycosid, nên thử máu 2 tuần sau khi điều trị.
Cycloserin: Thuốc này khó tìm trên thị trường và giá đắt nên chỉ dùng trong trường hợp kháng thuốc mạnh. Thuốc có thể sinh chứng trầm cảm nên phải xem bệnh nhân có bệnh tâm thần không. Cần thử mức cycloserine trong máu nếu muốn tăng liều.
Vi trùng lao rất khó nuôi cấy, phải chờ 3-4 tháng mới có kết quả, nên khó làm kháng sinh đồ.
Phòng bệnh
Phòng bệnh khi tiếp xúc với bệnh nhân kháng lao nhiều thuốc. Nên trang bị cho tất cả nhân viên bệnh viện lao khẩu trang đặc biệt phòng bệnh lao khi làm việc trong phòng bệnh nhân. Bệnh nhân nhiễm lao kháng nhiều thuốc phải mang khẩu trang để giảm thiểu truyền bệnh cho người khác. Nên yêu cầu thân nhân mang khẩu trang khi vào thăm bệnh nhân và giới hạn số giờ thăm, tuyệt đối cấm thân nhân ở lại trong phòng bệnh nhân. Nên khám những người thường tiếp xúc với bệnh nhân hay ở cùng phòng bệnh nhân trước khi nhập viện, để xem có nhiễm lao không, và điều trị nếu cần. Trường hợp cần thiết phải cách ly bệnh nhân lao kháng nhiều thuốc. Đây là điều cần quan tâm vì nếu không cảnh giác phòng ngừa bệnh, mức độ nhiễm lao sẽ tăng cao, và chi phí điều trị càng tốn kém hơn nhiều.
ThS. Lê Anh