Đái tháo đường (ĐTĐ) là rối loạn chuyển hóa glucid, protid, lipid do nhiều nguyên nhân khác nhau. Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là do rối loạn tiết insulin, tăng giải phóng glucose ở gan và kháng insulin (ở tổ chức gan và tổ chức mỡ).
Mục tiêu và nguyên tắc
Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2: (theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ).
Glucose huyết tương lúc đói đạt: 5- 7,2mmol/dl (130mg/dl).
Glucose huyết tương sau ăn < 10mmol/l (180mg/dl).
HbA1c < 7%.
Nguyên tắc điều trị:
Phải dựa vào đường máu để chọn phương thức điều trị.
Trong điều trị phải kết hợp chế độ ăn, chế độ luyện tập và thuốc.
Có thể dùng một loại thuốc hoặc phối hợp, tôn trọng nguyên tắc tăng dần về liều lượng và có thể phối hợp
thuốc.
Các loại thuốc hạ đường máu: đang được sử dụng trong điều trị và sắp xếp theo vị trí tác dụng như sau:
Hạn chế tăng giải phóng glucose của gan (thiazolidinedion).
Làm tăng tiết insulin như sulphornylurea và meglitinid.
Làm chậm sự hấp thu glucose ở dạ dày và ruột (các chất ức chế anpha-glucosidase).
Cải thiện sự nhạy cảm của insulin (thiazolidinedion).
Nhóm biquanid (meformin):
Viên glucophage hàm lượng 500mg, 850mg, 1.000mg.
Chỉ định: ưu tiên cho người có chỉ số khối cơ thể BMI lớn hơn hoặc bằng 23 phối hợp với sulphornylurea hoặc ức chế men anpha- glucosidase phối hợp với insulin.
Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú, creatinin máu lớn hơn hoặc bằng 124mmol/l, rối loạn chức năng gan, tình trạng nhiễm toan cấp hoặc mãn, bệnh tim hoặc phổi mãn tính, người bệnh cao tuổi (> 80), những trường hợp đang điều trị tia xạ.
Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, nôn, buồn nôn, đau bụng…
Nhóm thuốc kích thích insulin:
Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ đường huyết thông qua tiết insulin của tế bào beta đảo langerhans tụy có 2 loại sulphornylurea và meglitinid.
Sulphornylurea là những thuốc được sử dụng thường xuyên, được lựa chọn đầu tiên và là loại thuốc nền tảng trong phương pháp điều trị phối hợp. Tác dụng hạ glucose máu rõ ràng hợn ở những bệnh nhân mới điều trị, sulphornylurea làm giảm nồng độ glucose máu lúc đói khoảng 3-4,2mmol/l và HbA1c giảm 1,5-2% ở những bệnh nhân điều trị trong thời gian dài, nên các thế hệ của sulphornylurea được giới thiệu các tác dụng phụ như sau:
Sulphornylurea thế hệ thứ nhất: chlopropamid, tolaramid các loại thuốc này hiện nay hầu như không sử dụng vì thuốc độc với thận.
Sulphornylurea thế hệ thứ hai: các thuốc này thường gặp ở Việt Nam như:
Nhóm gliclarid: diamicron 80mg, predian 80mg, diamicron MR 30mg.
Nhóm glibenclamid: daonil 5mg.
Nhóm glibirid: minidiab 5mg.
Nhóm gluburid: diabeta 5mg, micronase 5mg.
Sulphornylurea thế hệ thứ ba: nhóm glimepiride: amaryn viên 2mg, viên 4mg.
Chỉ định: ĐTĐ týp 2.
Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú, creatinin máu > 176mmol/l, dị ứng thuốc.
Nhóm ức chế men anpha-glucosidase:
Thế hệ thứ nhất: nhóm acerbose như glucobay loại 50mg hoặc 100mg. ngày nay ít được sử dụng, vì thuốc thường gây rối loạn tiêu hóa cơ hội, đầy bụng.
Thế hệ thứ hai: các voglibose như viên basen hàm lượng 2mg hoặc 3mg:
Chỉ định: thường phối hợp với meformin hoặc sulphornylurea đơn độc khi đường máu tăng nhẹ nhỏ hơn hoặc bằng 7,8mmol/l không điều chỉnh được bằng chế đồ ăn sau 3-6 tháng.
Chống chỉ định: phụ nữ có thai, suy thận creatinin máu > 176mmol/l, có bệnh đường tiêu hóa, xơ gan, tình trạng nhiễm toan ceton.
Nhóm glitazon hoặc thiazolidinedion:
Liều lượng: liều khởi đầu thông thường của rosiglitazon (avandia) là 4mg uống 1 lần hoặc uống 2 lần trong ngày. Những bệnh nhân điều trị 12 tuần mà đáp ứng kiểm soát đường huyết không đầy đủ có thể tăng liều 8mg/ ngày chia 2 lần/ngày. Với pioglitazon (pionorn) khởi đầu 15-30mg uống 1 lần trong ngày, nếu không đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết tăng liều 45mg/ngày uống 1 lần.
Tác dụng phụ:
Glitazone làm tăng thể tích huyết tương 6-7%, như vậy phù là tác dụng phụ hay gặp như: phù ngoại vi, phù phổi.
Tăng cân: rosiglitazon tăng cân trung bình 0,8-5,4kg, trong khi pioglitazon tăng cân trung bình 0,9-3,6kg, tăng tạm thời trong thời gian điều trị.
Tương tác thuốc: pioglitazon làm giảm sinh khả dụng của các thuốc tránh thai có chứa ethinylestradial và nosethindron, đối với rosiglitazon tương tác này chưa rõ.
Glitazon còn có những tác dụng khác trên lâm sàng ngoài tác dụng hạ đường huyết: tác dụng trên nhạy cảm với insulin ở gan và cơ. Tác dụng trên chuyển hóa lipid, trên tổ chức mỡ. Tác dụng trên huyết áp và chức năng tim, tác dụng trên hình thành xơ vữa động mạch.
Chống chỉ định và thận trọng khi dùng: thận trọng với bệnh nhân gan, cần thận trọng chỉ định cho bệnh nhân phù, suy tim. Chống chỉ định cho người mang thai, cho con bú. Không chỉ định cho bệnh ĐTĐ týp 1.
Nhóm benfluorex (mediator):
Đây là một nhóm thuốc mới, thuốc có tác dụng hạ đường máu, nhờ làm giảm đề kháng insulin, vừa có tác dụng điều hòa chuyển hóa lipid (giảm triglycerid) hiện đã có một số báo cáo về sử dụng mediator trong phòng chống béo phì.
Sử dụng insulin điều trị bệnh ĐTĐ týp 2
Phải tiếp tục duy trì thuốc uống, trừ khi đường máu quá cao.
Bắt đầu từ liều thấp, thường là 0,2 đơn vị/ngày sau khi đã duy trì liều trên 3 ngày mà không có kết quả.
Nếu chỉ định một mũi tiêm, thì nên khởi đầu vào buổi tối trước khi đi ngủ, với loại insulin bán chậm. Tuyệt đối không dùng insulin có tác dụng nhanh (trừ trường hợp cấp cứu và phải được điều trị theo dõi ở bệnh viện).
TS. Phạm Văn Tường