Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (VPCĐ) thường do Steptococcus pneumoniae (chiếm đến 2/3), tiếp đến là Hemophilus influenzae..., khác với viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (VPBV) thường do Klebsiela pneumoniae, Pseudomanas aeruginosa...
VPCĐ thường có các triệu chứng: ho, sốt, thở nặng nhọc nhưng những triệu chứng này không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ và hoàn toàn đặc hiệu (có thể gặp ở bệnh viêm phế quản cấp và mạn, các bệnh không nhiễm khuẩn khác...). Do vậy, trong thực tế, việc điều trị VPCĐ thường dựa vào dịch tễ và sự kháng thuốc từng vùng, lệ thuộc vào tính nhạy cảm, thói quen, kinh nghiệm thầy thuốc. Khi điều trị không thành công có thể dựa vào các xét nghiệm (đã lấy mẫu trước đó) để điều chỉnh hoặc dùng các kháng sinh dự phòng (đã khuyến cáo). Ở nước ta cũng như các nước phát triển khác đều chấp nhận cách điều trị thực tế này.
Các thuốc điều trị
Có thể dùng các nhóm kháng sinh sau đây:
- Nhóm betalactam thế hệ cũ (amoxicilin hay amoxicilin acid clavulanic, penicilin G tiêm) và thế hệ mới (cephalothin, cefuroxim).
- Nhóm macrolid thế hệ cũ (erythromycin và mới (clarythromycin, azithromycin).
- Nhóm fluoroquinolon có phổ rộng: ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin.
- Nhóm aminozid: gentamicin.
Do tiếp xúc với nhiều thuốc, nhiều thông tin mới và do kinh nghiệm, thói quen của thầy thuốc, người dùng ở từng vùng mà việc dùng các kháng sinh điều trị VPCĐ có dựa vào nhưng không hoàn toàn theo sát các tài liệu trên.
Có thể kể ra dưới đây một số trường hợp:
Khuyến cáo của Ban tư vấn về sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (BTVSDKS) về thuốc uống dùng cho trẻ dưới 5 tuổi là cotrimoxazol và amoxicilin. Cotrimoxazol bị S.pneumoniae kháng tỷ lệ 62%, hơn nữa cotrimoxazol độc với thận, đường niệu (phải nghiền nhỏ, uống nhiều nước), không dùng được cho trẻ sơ sinh, trẻ đẻ non có vàng da nên tuyến cơ sở ngại, có nơi hầu như không dùng (dù được các chương trình cấp nhiều). Amoxicilin hấp thu tốt và vững bền, đỡ phải uống nhiều lần như ampicilin, được dùng khá rộng rãi. Có thể dùng biệt dược kết hợp amoxicilin acid clavulanic, do thuốc dễ uống, hiệu quả điều trị cao hơn nhưng chi phí lại đắt hơn.
Khuyến cáo của BTVSDKS về thuốc tiêm bao gồm benzylpenicilin, chloramphenicol, cephalothin, cefuroxim. chloramphenicol bị S.pneumoniae kháng tỷ lệ 27% chưa phải là cao so với thuốc khác, nhưng có độc với tủy xương nên hầu như cả thầy thuốc và người bệnh đều không muốn dùng. Theo dõi nhiều năm hầu như chloramphenicol được cấp phát về trung tâm y tế đều bị hủy, trong khi các trường hợp VPCĐ nặng từ tuyến dưới chuyển lên đều được thay dùng bằng các kháng sinh khác.
Một số thuốc mới thuộc nhóm fluoroquinolon không được BTVSDKS nêu ra nhưng các thầy thuốc (chủ yếu ở phòng khám tư) vẫn dùng. Biệt dược được dùng nhiều là ciprofloxacin (kế đến là ofloxacin, norfloxacin). Ở Bắc Mỹ, fluoroquinolon cũng được khuyến cáo trong phác đồ điều trị VPCĐ, nhưng chỉ được xem là nhóm dự phòng khi các nhóm khác (macrolid và doxycyclin) ít hiệu quả. Tỷ lệ kháng thuốc của S.pneumoniae với fluoroquinolon ở ta đã khá cao (norfloxacin 10 - 22,2%, ofloxacin 3,2%, ciprofloxacin 9,1%), bằng với tỷ lệ ở các nước khác (chung là 4%, riêng ở Hồng Kông là 14%).
Nhóm macrolid thế hệ cũ như erythromycin bị S.pneumoniae kháng tỷ lệ 45,1% ít được dùng nhưng thế hệ mới như clarithromycin, azithromycin lại được bắt đầu (chủ yếu là ở các vùng thành thị, do giá thuốc cao). Nhóm macrolid là nhóm ưu tiên trong phác đồ điều trị VPCĐ ở Bắc Mỹ, nhưng ở ta chưa có một đánh giá nào cụ thể.
Nhóm aminozid nhiều nhất là gentamycin, tuy chỉ được hướng dẫn dùng trong tuyến trên ở một số trường hợp viêm phổi nặng (do tụ cầu, do nhiễm khuẩn gram âm Klebssiela pneumoniae...) thì hầu như ở cơ sở được dùng khá rộng rãi.
Hiện nay, do tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh đang trở thành vấn đề nhức nhối, cản trở việc điều trị thì việc lựa chọn kháng sinh phù hợp là vô cùng cần thiết. Một gợi ý là: nên chọn một nhóm kháng sinh ưu tiên để điều trị, khi không thành công thì mới dùng đến một nhóm kháng sinh khác. Cách dùng này có thể được xem như "tiết kiệm" do vừa có thuốc tấn công vừa có thuốc dự trữ.
DS. Thủy Hà