Trăn trở trước những điều đó, người bác sĩ "già" (nhiều năm kinh nghiệm về hồi sức cấp cứu, đã viết thư tình nguyện xung phong đi chống dịch nhưng bị từ chối vì "quá tuổi"). Thế nhưng, hôm nay may mắn tôi lại được cùng các sinh viên và đồng nghiệp của Trường Cao đẳng Y tế Bạch Mai vào tâm dịch. Mặc dù vậy, tôi cũng muốn viết một bức thư dành cho lớp bác sĩ trẻ đã và đang chuẩn bị lên đường một số lưu ý khi chăm sóc và điều trị bệnh nhân COVID-19 để đảm bảo an toàn cho bản thân và người bệnh.
Báo Sức khỏe và Đời sống xin trân trọng gửi đến quý độc giả bài viết.
Một số việc quan trọng cần phải nhớ như sau:
1. Phải tuyệt đối giữ an toàn tránh bị lây nhiễm
- Biến chủng delta này rất dễ lây, nên cần phải đặc biệt chú ý. Đừng chủ quan đã có khẩu trang N95 và đồ bảo hộ rồi. Vẫn có thể bị lây. Khẩu trang N95 là khả năng lọc 95%, vẫn còn 5% lây nhiễm, vì vậy cần tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình phòng tránh lây nhiễm. Cần chú ý nạn khẩu trang giả.
- Đặt nội khí quản có nguy cơ lây nhiễm cao nhất. Kỹ thuật đặt thì các bạn đã quá thành thạo rồi, không cần phải nói, những vẫn nên chú ý cho giảm đau và an thần tốt để tránh bệnh nhân dãy dụa, làm tăng nguy cơ phát tán virus.
Phải có vách ngăn bằng nhựa trong ngăn cách với mặt bệnh nhân. Hoặc nếu gấp quá thì đặt một quạt cây thổi ngang mặt bệnh nhân, tránh luồng hơi thở của bệnh nhân xộc thẳng vào mặt bác sĩ.
- Phải thông gió buồng bệnh tốt, làm giảm nồng độ virus trong không khí, sẽ giảm nguy cơ lây nhiễm. Mở rộng cửa sổ, đặt quạt công nghiệp công suất lớn thổi vào buồng bệnh.
Các bác sĩ hồi sức COVID-19 đang đặt nội khí quản cho bệnh nhân. Ảnh: Nguyệt Nhi
2. Việc thở máy
- Trong đoàn mình có nhiều người chưa từng dùng máy thở, nên tôi phải dặn riêng điều này. Hiện nay máy thở là cứu cánh cuối cùng cứu sống bệnh nhân. Nhưng trong điều kiện quá tải, người sử dụng lại ít kinh nghiệm các bạn cần chú ý mấy điểm sau:
+ Kiểu thông khí: Giới chuyên môn đã thống nhất viêm phổi nặng do COVID chọn kiểu thông khí A/C thể tích (Volume A/C) để đảm bảo thể tích thông khí cho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân tỉnh hơn (mà nhiều khả năng bệnh nhân của đợt dịch này là vậy) thì chọn mode SIMV, hoặc SPONT (CPAP) để cho bệnh nhân tham gia tự thở, đỡ chống máy, rút ngắn thời gian cai máy
- Thể tích khí Vt nên để thấp để bảo vệ phổi, khoảng 6 - 8 ml/kg. Tỷ lệ I/E 1/1. PEEP ban đầu đặt là 5cm H2O, nếu tình trạng không cải thiện thì tăng dần.
Thầy, trò trường Cao đẳng y tế Bạch Mai lên đường vào miền Nam tham gia phòng chống dịch COVID-19
FiO2 nên đặt cao ngay từ đầu từ 60 - 80 %. Tất cả các thông số này nên theo dõi sát để điều chỉnh lại cho phù hợp.
- Ở bệnh viện dã chiến không có máy xét ngiệm khí máu động mạch thì làm sao chỉnh được máy thở. Theo tôi cũng không nên cầu toàn quá. Đợt dịch này phải tùy cơ ứng biến, không thể đòi hỏi được. Các bạn cứ dựa vào SpO2 để điều chỉnh cài đặt máy thở cũng được. Miễn là làm sao SpO2 cải thiện là được.
- Chú ý xử trí các sự cố máy thở. Nếu máy báo lỗi, đọc trên màn hình xem thông báo lỗi gì để xử trí. Nếu không hiểu được thông báo thì tìm ngay xem có tuột ống dẫn, hết oxi, hết khí nén không, rồi sau đó hút đờm ống nội khí quản.
Nếu vẫn không hết báo động thì rút máy ra bóp bóng cho bệnh nhân và gọi bác sĩ có kinh nghiệm hơn đến xử trí. Nếu máy báo lỗi do bệnh nhân kích thích chống máy thì tăng liều an thần lên để bệnh nhân nằm yên thở theo máy.
- Hết sức chú ý viêm phổi bội nhiễm do thở máy. Trong điều kiện quá tải, nguy cơ bệnh nhân thở máy bị bội nhiễm từ máy thở là rất cao, và nhiều khi chết do viêm phổi thở máy. Vì thế hết sức chú ý công tác chăm sóc máy thở. Luôn rửa tay sát khuẩn trước khi chạm vào ống thở.
Sonde hút đàm ống thở chỉ dùng một lần rồi bỏ, không theo thói quen của một số bệnh viện tuyến dưới là sonde sau khi hút đàm xong lại cắm lọ nước để dùng lại. Dùng kháng sinh dự phòng liều cao ngay từ khi bắt đầu thở máy. Nếu thấy sốt trên 38oC cần cấy đờm trong nội khí quản làm kháng sinh đồ.
3. Điều trị viêm phổi nặng do bão Cytokin
- Bây giờ gần như thống nhất biến chứng nặng của COVID là do bão cytokin, dẫn đến phản ứng viêm quá mức và tắc mạch tại phổi. Vì vậy thuốc chủ lực sẽ là thuốc kháng viêm và kháng đông máu.
- Thuốc kháng viêm: Đừng nghĩ những gì cao siêu, trong tay chúng ta chỉ có corticosteroid thôi. Liều tiêu chuẩn 6mg dexamethasone/ngày. Nếu không có sẽ thay bằng 150mg hydrocortisone, hoặc 40mg prdnisolone, hoặc 32mg methyl prednisolone.
Nếu không thuyên giảm hãy mạnh tay dùng liều cao steroid trong ngắn ngày xem sao, bởi có nhiều người đều trị bệnh miễn dịch còn có phác đồ 1000mg methyl prednisolon trong 3 ngày. Chúng ta có thể thửu đủ mọi cách để cứu sống bệnh nhân.
- Thuốc kháng đông máu: Dễ dùng nhất là Lovenox 20mg, tiêm dưới da ngày 1 - 2 bơm theo cân nặng. Hoặc thuốc kháng đông đường uống Rivaroxaban 10mg/ngày. Riêng thuốc kháng đông thì các bạn phải thật cẩn thận, tuân thủ tất cả các chống chỉ định. Vì dùng quá liều có thể bệnh nhân gặp nguy hiểm do xuất huyết tiêu hóa hoặc nặng hơn là xuất huyết não.
- Các thuốc mới như kháng virus Redesivir, Molnupiravir làm gỉảm sự nhân lên của virus, sẽ có ích nếu dùng sớm. Còn khi bệnh nhân đã phải thở máy rồi thì thuốc không có tác dụng do lúc này trong người bệnh nhân hầu như không còn virus, mà tình trạng nặng là do bão cytokin. Các thuốc ức chế cytokin rất hiếm, nếu một số bệnh nhân VIP có nguồn thuốc riêng thì ta cứ dùng cho họ, biết đâu có tác dụng.
4. Điều trị bệnh nền, cân bằng nước điện giải và nuôi dưỡng
- Cũng rất quan trọng. Nhiều người bị COVID-19 thì bệnh nền nặng lên và tử vong nhanh chóng. Các bệnh nền nguy hiểm là tiểu đường, bệnh phổi mạn, bệnh thận mạn, suy tim, xơ gan...
Các bạn phải điều trị tối ưu các bệnh nền này để giữ an toàn cho bệnh nhân. Cái này đòi hỏi kiến thức nội khoa toàn diện của các bạn, tôi không thể nhắc hết được.
- Chú ý nhất đến đường huyết vì nó liên quan đến rối loạn chuyển hóa, đến cơn bão cytokin. Bệnh nhân đái tháo đường đã vào đến ICU là bỏ hết thuốc uống, chỉ dùng insulin tiêm. Bắt đầu bằng liều mà bệnh nhân quen dùng ở nhà, hoặc là liều 0,2 ui/kg rồi tăng dần. Có thể dùng insulin 30/70 tiêm ngày 2 mũi hoặc nếu đường máu khó kiểm soát thì dùng insulin R chạy bơm tiêm điện.
- Quan tâm thăng bằng nước điện giải của bệnh nhân để điều chỉnh (nước vào nước ra, CVP, điện giải đồ, Hct...). Bệnh nhân thở máy sẽ mất nhiều nước qua hơi thở làm máu cô đặc lại khó lưu thông, nên việc bù nước làm loãng máu là rất cần thiết. Tuy nhiên cần chú ý người có bệnh tim, người già tốc độ truyền dịch nhanh dễ gây phù phổi.
- Chú ý nuôi dưỡng tĩnh mạch trong những ngày đầu và cho ăn qua sonde dạ dày sớm.
5. Phục hồi chức năng hô hấp
- Đợt dịch này tấn công chính vào phổi, vậy cần chú trọng phục hồi chức năng hô hấp. Các bạn nhớ là dù viêm phổi nặng đến mấy thì các phế nang cũng tổn thương không đồng đều, có chỗ bị nặng, có chỗ bị nhẹ. Khi ta dùng các biện pháp phục hồi chức năng hô hấp là ta huy động được các phế nang ít tổn thương tham gia vào hô hấp, rồi từ từ có khi bệnh nhân qua được.
- Động tác thực tế nhất chỉ gồm có 2: tư thế nằm và vỗ rung. Chỉ vậy thôi nhưng rất hữu ích. Trực tiếp hướng dẫn bệnh nhân nằm sấp và nằm nghiêng, để cho tất cả các vùng của phổi được giải phóng. Sau đó vỗ rung cho bệnh nhân. Vỗ nhẹ nhàng, khum lòng bàn tay. Mục đích làm rung phổi, dẫn lưu các chất ứ đọng ra các phế quản lớn, cải thiện hô hấp.
- Với bệnh nhân đang thở máy cần chú ý xoay trở vỗ rung để mau hồi phục, đến giai đoạn cai thở máy thì vỗ rung càng quan trọng, rút ngắn thời gian cai máy. Tình trạng qua tải trong khu hồi sức khiến các công tác chăm sóc này không ai làm, mong rằng các lực lượng tình nguyện tiếp sức sẽ chú trọng điều trị toàn diện cho bệnh nhân.
Chắc rằng thực tế công việc sẽ phong phú phức tạp hơn nhiều, các bạn sẽ được các đàn anh, các thầy cô trong đó hướng dẫn thêm. Tôi tin rằng sau đợt tình nguyện này trình độ các bạn sẽ vững vàng lên nhiều.
