Hiện nay, danh mục thuốc bảo hiểm y tế (BHYT) đang được phân cấp theo hạng bệnh viện, trong đó danh mục thuốc của trạm y tế chỉ khoảng 25%. Điều này khiến nhiều người bệnh mạn tính phải lên tuyến trên để lĩnh thuốc thay vì đến trạm y tế gần nhà.
Tuy nhiên, thông tư 37/2024/TT-BYT (Thông tư 37) vừa được Bộ Y tế ban hành có hiệu lực từ 1/1/2025 quy định các cơ sở y tế được sử dụng toàn bộ các thuốc trong danh mục BHYT phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn, điều trị mà không phân biệt hạng bệnh viện hay cấp chuyên môn kỹ thuật.
Quy định này đang được nhiều người dân, y tế cơ sở mong đợi.
Bệnh nhân tuyến dưới được dùng thuốc BHYT giống viện tuyến trên
Nhằm tạo thuận lợi cho người bệnh tham gia BHYT và cơ sở khám, chữa bệnh, Bộ Y tế vừa ban hành Thông tư số 37 quy định nguyên tắc, tiêu chí xây dựng, cập nhật, ghi thông tin, cấu trúc danh mục và hướng dẫn thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, sẽ có hiệu lực từ ngày 1/1/2025.
Theo bà Vũ Nữ Anh, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT, thuốc luôn là cấu phần quan trọng và chiếm tỷ lệ chi lớn trong tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Hiện danh mục thuốc và quy định về thanh toán BHYT được thực hiện theo Thông tư số 20/2022, song bộc lộ một số vấn đề vướng mắc đòi hỏi cần sửa đổi, bổ sung, điều chỉnh cho phù hợp tình hình thực tế. Vì vậy, Bộ Y tế ban hành thông tư 37 nhằm gỡ khó cho các bệnh viện và thuận tiện cho người bệnh.
Bộ Y tế cho phép tất cả cơ sở khám chữa bệnh được sử dụng thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế giống nhau thay vì phân cấp kê toa cho bệnh nhân theo hạng bệnh viện như hiện tại.
Thuốc đang được sử dụng và thanh toán BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh theo hạng bệnh viện gồm hạng đặc biệt, hạng I, hạng II, hạng III và hạng IV; tuyến chuyên môn kỹ thuật gồm tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã. Điều này khiến người bệnh điều trị ở tuyến dưới chịu thiệt thòi. Nay, với thông tư mới, Bộ Y tế sửa đổi cấu trúc danh mục áp dụng đối với thuốc hóa dược và sinh phẩm bằng cách bỏ cột phân hạng bệnh viện sử dụng thuốc. Điều này có nghĩa tất cả cơ sở y tế đều được sử dụng thuốc BHYT như nhau cho bệnh nhân mà không phải căn cứ hạng hay tuyến nữa. Ví dụ, cơ sở y tế tuyến xã có thể cấp thuốc BHYT cho bệnh nhân khám chữa tại đây theo danh mục như bệnh viện tuyến huyện, tỉnh.
Bà Anh cho rằng quy định mới nhằm khuyến khích cơ sở khám chữa bệnh phát triển chuyên môn và thu hút nhân lực, bảo đảm tính công bằng trong tiếp cận và chi trả BHYT đối với thuốc. Quy định mới cũng tạo điều kiện phát triển y tế cơ sở, hạn chế người bệnh điều trị tại tuyến trên gây quá tải.
Bên cạnh đó, các cơ sở y tế được sử dụng toàn bộ các thuốc trong danh mục, phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, không phân biệt hạng bệnh viện hay cấp chuyên môn kỹ thuật. Điều này sẽ góp phần tăng cường tiếp cận thuốc cho người bệnh và cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời nâng cao năng lực chuyên môn của cán bộ tại trạm y tế xã.
Thông tư 37 cũng bổ sung các quy định mới về hướng dẫn thanh toán thuốc. Cụ thể, quỹ BHYT sẽ thanh toán phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn và năng lực thực hiện dịch vụ kỹ thuật mà không phụ thuộc hạng bệnh viện. Điều này sẽ góp phần tăng cường tiếp cận thuốc cho người bệnh và cho cơ sở khám, chữa bệnh.
Thanh toán thuốc cho người tham gia BHYT phải đảm bảo nguyên tắc nào?
Theo đó, thanh toán thuốc cho người tham gia BHYT phải đảm bảo nguyên tắc sau đây:
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế bao gồm chi phí thuốc sử dụng thực tế cho người bệnh trong một lượt khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá mua của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu; mức hưởng, phạm vi được hưởng theo quy định pháp luật về bảo hiểm y tế và chi phí hao hụt của thuốc đó (nếu có) tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn và năng lực thực hiện dịch vụ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thuốc sử dụng trong danh mục để thực hiện dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt, điều trị bệnh theo mã bệnh phù hợp với yêu cầu chuyên môn, tình trạng bệnh lý, các quy định, hướng dẫn chẩn đoán điều trị, phạm vi hoạt động khám bệnh, chữa bệnh, điều kiện trang thiết bị, nhân lực của cơ sở, các quy định về kê đơn và sử dụng thuốc trong khám bệnh, chữa bệnh;
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và gửi danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng tại cơ sở cho cơ quan quản lý trực tiếp để kiểm tra, giám sát; gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để ký hợp đồng và phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định của một trong các tài liệu sau đây: Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép; Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc của thuốc biệt dược gốc, sinh phẩm tham chiếu đã được Bộ Y tế cấp phép; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế; Dược thư Quốc gia Việt Nam phiên bản mới nhất.
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp sử dụng thuốc không có chỉ định hoặc có chống chỉ định đối với người bệnh được ghi trong các tài liệu quy định khoản (3) để cấp cứu người bệnh và không có thuốc khác thay thế, sau khi hội chẩn.
- Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp sau đây: Thuốc, lô thuốc đã có văn bản đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi thuốc hoặc thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc của cấp có thẩm quyền. Thời điểm, phạm vi áp dụng việc không thanh toán bảo hiểm y tế được tính theo thời điểm, phạm vi đình chỉ hoặc thu hồi được ghi tại văn bản đình chỉ hoặc thu hồi; Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh thực hiện theo quy định hiện hành; Phần chi phí của các thuốc được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn kinh phí khác chi trả; Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với các thuốc theo tên hoạt chất trong danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư 20/2022/TT-BYT hoặc theo tên hoạt chất quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư 37/2024/TT-BYT trong trường hợp có cách ghi tên khác nhau của cùng 01 hoạt chất.
