Vụ việc trục lợi Quỹ BHYT của 2 phòng khám ngoài công lập trên địa bàn Hải Phòng đang gây xôn xao trong dư luận. Ngay từ khi Công an Hải Phòng tạm giữ lãnh đạo 2 phòng khám này, BHXH TP. Hải Phòng đã khẩn trương vào cuộc xác minh thông tin theo phạm vi, chức năng nhiệm vụ của mình.
“Rút ruột” bằng chứng từ giả
Phòng PC 46 Công an TP. Hải Phòng đã khởi tố bị can đối với ông Nguyễn Khải - Giám đốc PKĐK Nguyễn Bỉnh Khiêm; các Phó Giám đốc: Hồ Đức Xuân, Đặng Văn Trình và Vương Hồng Diên - nhân viên chẩn đoán hình ảnh (con rể ông Khải), Đỗ Văn Hưng - nhân viên tiếp nhận hồ sơ. Các bị can đều bị tạm giam, trừ Vương Hồng Diên được tại ngoại, cấm đi khỏi nơi cư trú. Cùng đó, cơ quan công an cũng bắt giữ bà Vũ Thị Đừng - Giám đốc PKĐK Quang Thanh. Các bị can này đều bị bắt giữ về hành vi lừa đảo, chiếm đoạt tài sản vì đã lập chứng từ khống, giả mạo chữ ký bệnh nhân để trục lợi Quỹ BHYT.
Phòng khám đa khoa Quang Thanh đã bị đình chỉ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Theo BHXH TP. Hải Phòng, đây là 2 PKĐK ngoài công lập, được cơ quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT. Qua các kỳ thẩm định quyết toán và tổ chức kiểm tra đột xuất của cơ quan BHXH từ năm 2010 đến nay, 2 phòng khám này đều không bội chi Quỹ KCB BHYT theo định suất được phân; chi phí bình quân cho một lượt KCB và sử dụng dịch vụ kỹ thuật ở mức trung bình so với các PKĐK khác.
Tuy nhiên, qua công tác kiểm tra, giám định hồ sơ, cơ quan BHXH đã phát hiện những chi phí không đúng quy định và đã thực hiện xuất toán trong 4 năm (từ 2010-2013) tại PKĐK Nguyễn Bỉnh Khiêm là hơn 353,8 triệu đồng và tại PKĐK Quang Thanh là hơn 846,2 triệu đồng.
Theo thông báo sơ bộ của cơ quan công an, 2 PKĐK này đã lập khống chứng từ để thanh toán với cơ quan BHXH, cụ thể như đã làm giả chữ ký của bệnh nhân; một người ký nhiều chữ ký của nhiều bệnh nhân... Do đang trong giai đoạn điều tra nên mức độ và số tiền trục lợi từ Quỹ KCB BHYT chưa được cơ quan điều tra công bố và thông báo cụ thể. BHXH TP. Hải Phòng đã tích cực phối hợp với Công an TP. Hải Phòng trong việc cung cấp hồ sơ phục vụ điều tra.
BHXH Hải Phòng nhận định, việc để xảy ra vụ trục lợi Quỹ KCB BHYT tại 2 phòng khám trên là điều đáng tiếc. Tuy nhiên, qua việc kiểm tra, theo dõi, nắm bắt tình hình, đến nay chưa phát hiện hiện tượng cán bộ BHXH thông đồng với 2 phòng khám này để trục lợi, cũng như góp vốn đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc, trang thiết bị y tế để hưởng lợi nhuận từ 2 PKĐK trên.
Ngăn chặn “rút ruột” như thế nào?
Theo BHXH Hải Phòng, trong những năm qua, cơ quan BHXH ngăn chặn kịp thời nhiều trường hợp lạm dụng Quỹ KCB BHYT. Tổng cộng 4 năm qua, cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán hơn 28,7 tỷ đồng chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB khi thực hiện công tác giám định.
Hiện nay, toàn thành phố mới có 63 cán bộ làm công tác giám định BHYT (trong đó có 4 lãnh đạo phòng và 6 nhân viên ở văn phòng), còn quá thiếu so với định biên đã được BHXH Việt Nam và Bộ Nội vụ xác định là 108 cán bộ giám định. Trong khi đó, cơ quan BHXH phải thực hiện giám định chi phí KCB BHYT ở 185 cơ sở KCB BHYT trong đó có 22 PKĐK ngoài công lập.
Do thiếu cán bộ giám định nên BHXH thành phố chỉ có thể phân công 53 giám định viên thường trực tại 32 cơ sở KCB có số lượng bệnh nhân nhiều, chi phí KCB lớn (có BV phải bố trí đến 9 giám định viên, có BV 4 hoặc 5 giám định viên); các cơ sở còn lại không bố trí giám định viên thường trực, trong đó có 2 PKĐK trên. Và vì không có giám định viên thường trực nên chủ yếu giám định qua hồ sơ, bệnh án. Khối lượng công việc quá nhiều nên chỉ thực hiện giám định sau điều trị và theo xác suất trên số chứng từ cơ sở KCB cung cấp. Vì vậy còn có chứng từ chưa được giám định. Bên cạnh đó, giám định viên không có nghiệp vụ để phát hiện việc giả mạo chữ ký, giả mạo chứng từ, cùng với việc kiểm tra các TTHC trong KCB BHYT được đơn giản hóa cũng là kẽ hở cho việc trục lợi Quỹ KCB BHYT.
Ngay sau khi xảy ra vụ việc, BHXH Việt Nam đã cử đoàn công tác xuống Hải Phòng nắm tình hình và cùng với BHXH thành phố đưa ra những xử lý ban đầu. Theo đó, BHXH TP. Hải Phòng đã chỉ đạo các bộ phận liên quan phối hợp chặt chẽ với cơ quan công an, cung cấp hồ sơ để điều tra, xác minh vụ việc trục lợi Quỹ KCB BHYT tại 2 PKĐK nói trên với quan điểm khách quan, không bao che. BHXH Hải Phòng cũng đã chấm dứt hợp đồng KCB BHYT với 2 PKĐK Nguyễn Bỉnh Khiêm và Quang Thanh; chuyển nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu và in, cấp lại thẻ BHYT của gần 60.000 người sang các cơ sở KCB gần nơi cư trú, gần nơi làm việc hoặc theo yêu cầu phù hợp của người có thẻ BHYT. BHXH TP. Hải Phòng cũng đã có công văn gửi các cơ sở KCB trên địa bàn chấn chỉnh công tác KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT.
Theo BHXH Hải Phòng, tổng số tiền quyết toán chi phí KCB BHYT trong 4 năm qua với PKĐK Nguyễn Bỉnh Khiêm là 15,72 tỷ đồng, PKĐK Quang Thanh là 13,83 tỷ đồng. Vì vậy, thông tin 2 PKĐK này mỗi năm trục lợi Quỹ KCB BHYT hàng chục tỷ đồng là không có cơ sở. Số tiền trục lợi chính xác là bao nhiêu thì phải đợi kết luận điều tra của cơ quan công an.
Về ông Nguyễn Khải - Giám đốc PKĐK Nguyễn Bỉnh Khiêm, ông Khải nguyên là Phó Giám đốc BHYT Hải Phòng đã nghỉ hưu trước khi BHYT Việt Nam được chuyển sang BHXH Việt Nam, năm 2002. Do đó, ông Nguyễn Khải không phải là Phó Giám đốc BHXH TP.Hải Phòng.
* Bà Nguyễn Thị Minh - Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam: Kiểm tra công tác giám định và thanh toán
Bà Nguyễn Thị Minh - Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam vừa yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố tăng cường công tác giám định bảo đảm quyền lợi người có thẻ BHYT và phòng, chống trục lợi Quỹ BHYT. Theo đó, bà Minh yêu cầu tổ chức kiểm tra công tác giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT từ năm 2011-2013 tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, trong đó tập trung vào các cơ sở khám, chữa bệnh chưa có giám định viên thường trực. Tổ chức tập huấn nghiệp vụ cho đội ngũ giám định BHYT, kể cả viên chức được điều động từ các phòng ban khác. Tổ chức kiểm tra công tác giám định và chi phí khám chữa bệnh BHYT từ năm 2011-2013 tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, trước mắt tập trung vào các cơ sở khám chữa bệnh chưa có giám định viên thường trực.
* Bà Nguyễn Thị Phương Mai - Giám đốc BHXH
TP. Hà Nội: Kiểm tra xác suất, bất ngờ
Giám đốc BHXH TP. Hà Nội Nguyễn Thị Phương Mai cho biết, sẽ thực hiện kiểm tra hồ sơ bệnh án theo tỷ lệ xác suất, bất ngờ tại những cơ sở y tế thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nhằm ngăn chặn nạn “rút ruột” quỹ bảo hiểm y tế. Để đảm bảo tính khách quan, trung thực, trong quá trình giám sát chi trả bảo hiểm y tế tại các bệnh viện, trung tâm y tế, BHXH Hà Nội sẽ tiến hành rút hồ sơ theo tỷ lệ để kiểm tra, xem xét cơ sở y tế có lạm dụng phác đồ điều trị hay không, thanh toán vượt quy định... từ đó BHXH Hà Nội sẽ trừ theo tỷ lệ mà cơ sở y tế khám chữa bệnh đề nghị thanh toán. Bà Mai cho rằng, cách làm này giúp các bệnh viện, cơ sở y tế tự nâng cao chuyên môn, chủ động kiểm soát bệnh án trước khi chuyển tới bảo hiểm để thanh toán.
* Ông Trương Văn Quý - Giám đốc BHXH
Hải Phòng: Thanh tra toàn diện
BHXH Hải Phòng đã triệu tập toàn bộ đội ngũ làm công tác giám định viên để quán triệt, nhằm nâng cao tinh thần trách nhiệm hơn nữa để ngăn chặn tình trạng lạm dụng và trục lợi quỹ KCB BHYT. Tăng cường giám định ngược tại nơi cư trú hoặc nơi công tác với những trường hợp có nghi vấn. Đồng thời, tạm thời điều động một số cán bộ ở các bộ phận nghiệp vụ khác bổ sung cho Phòng Giám định BHYT tăng cường thêm công tác giám định tại các cơ sở KCB BHYT. Đồng thời, kiến nghị UBND thành phố chỉ đạo các cơ quan liên quan xử lý nghiêm khắc và thu hồi về quỹ KCB BHYT số tiền hai phòng khám đa khoa Nguyễn Bỉnh Khiêm và Quang Thanh đã trục lợi. Chỉ đạo Sở Y tế và các cơ quan liên quan ở địa phương (thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT) phối hợp với cơ quan BHXH thành lập đoàn thanh tra liên ngành, tổ chức kiểm tra, thanh tra toàn diện việc thực hiện KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn Hải Phòng (trước mắt kiểm tra, thanh tra 22 phòng khám ngoài công lập còn lại) và xử lý nghiêm khắc khi có sai phạm.
Bài và ảnh: Hà Minh
