“Thời gian vàng” trong cấp cứu đột quỵ

Những nguyên tắc cơ bản về cấp cứu và can thiệp đột quỵ hiện nay đang áp dụng trên toàn thế giới và cũng như tại Việt Nam bao gồm những vấn đề như sau:

Trước tiên cần phải hiểu đúng đột quỵ não gồm có 2 thể là nhồi máu não (hay tắc mạch máu não chiếm khoảng 80%) và xuất huyết não (hay còn gọi là vỡ mạch máu não chiếm khoảng 20%).

Thời gian vàng trong đột quỵ là thời gian tốt nhất để cấp cứu điều trị bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não được quy ước như sau:

Trong vòng từ 4 đến 5 giờ đối với nhồi máu não dùng thuốc tan máu đông.

Bệnh nhân đến trong khoảng thời gian này nếu được chẩn đoán là đột quỵ nhồi máu não thỏa các điều kiện sức khỏe cho phép: Sẽ được tiêm thuốc tan máu đông đường tĩnh mạch rTPA (Alteplase).

Nếu chẩn đoán được bệnh nhân bị nhồi máu não do tắc động mạch lớn nội sọ (Cảnh trong, não giữa M1, thân nền…) có thể tiêm rTPA nhưng phải chuyển ngay bệnh nhân đến “Phòng DSA” can thiệp lấy huyết khối vì xác suất tái thông do thuốc thành công thấp trong tắc mạch lớn.

Trong vòng 6 giờ đối với nhồi máu não can thiệp lấy huyết khối

Bệnh nhân đến sau 4,5 giờ sẽ không còn chỉ định tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nữa (cho dù tắc mạch nhỏ cũng không được sử dụng).

Nếu bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não chẩn đoán được do tắc động mạch lớn đến trong khoảng thời gian này sẽ được can thiệp nội mạch lấy huyết khối.

Can thiệp tái thông càng sớm càng nhanh chóng sẽ càng tốt cho bệnh nhân.

Càng sau mốc 6 giờ tổn thương não càng nặng, hiệu quả can thiệp càng kém, tai biến biến chứng sau can thiệp càng cao.

Thời gian can thiệp sau 6 giờ là “can thiệp cầu may” tìm thêm cơ may cho bệnh nhân đến trễ nếu bác sĩ có thể chứng minh được là còn cơ may cho bệnh nhân, “còn vùng tranh tối tranh sáng” nghĩa là vùng tế bào não thiếu máu nuôi chưa chết hẳn còn có thể hồi phục.

Trong xuất huyết não hoặc chưa loại trừ xuất huyết não: Tuyệt đối không được dùng thuốc tan máu đông hoặc các thuốc gây tăng nguy cơ chảy máu.

Trong xuất huyết não phương pháp điều trị và kết quả tùy vào nguyên nhân và mức độ xuất huyết (do tăng huyết áp, vỡ phình mạch, vỡ dị dạng, dùng thuốc chống đông….) và nguyên tắc điều trị chung là càng sớm càng tốt: điều trị bằng thuốc, phẫu thuật, can thiệp cầm máu…

Phương pháp chẩn đoán đột quỵ phân loại đột quỵ

Khám lâm sàng thần kinh học

Máy chụp CT-Scan là phương tiện chẩn đoán tối thiểu phải có trong bệnh viện muốn điều trị đột quỵ (giúp loại trừ xuất huyết não trong những giờ đầu…).

Máy chụp MRI là phương tiện cần thiết để đánh giá “còn vùng tranh tối tranh sáng” hay không để quyết định điều trị khi bệnh nhân đến muộn (tất nhiên là giúp chẩn đoán sớm nhồi máu não tốt hơn chụp CT-Scan trong những giờ đầu…).

Chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não do tắc mạch máu lớn, mạch máu nhỏ hay tìm nguyên nhân đột quỵ xuất huyết não do phình mạch, dị dạng… Bắt buộc phải chụp CT-Scan có bơm thuốc cản quang để xem hệ thống mạch máu. Lý tưởng nhất là dùng MRI 3 Tesla trong chẩn đoán đột quỵ cấp vì: Không cần dùng thuốc cản quang (tương phản) vẫn có thể thấy được mạch máu não và đánh giá chính xác vùng nhồi máu não, cũ mới, tranh tối tranh sáng, phù não... Giúp quyết định có nên điều trị các trường hợp đến muộn sau 6 giờ hay không.

Vai trò can thiệp nội mạch DSA

Chụp DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nguyên nhân đột quỵ não (tắc mạch, vỡ mạch, phình mạch, dị dạng, thông động tĩnh mạch…). Bệnh lý mạch máu nói chung.

Can thiệp nội mạch lấy huyết khối dưới DSA là phương pháp cứu tinh duy nhất hiện nay cho các trường hợp tắc động mạch lớn nội sọ gây nhồi máu não và nên được thực hiện càng sớm càng tốt trước 6 giờ.

Trong tắc cấp tính mạch máu não, can thiệp càng muộn sau 6 giờ hiệu quả càng kém (mặc dù đã được chứng minh là tốt hơn chỉ điều trị nội khoa đơn thuần) điều này khẳng định một lần nữa là “Time is Brain” chứ không phải can thiệp muộn cho kết quả giống như can thiệp sớm.

Vai trò phần mềm RAPID

Giúp bác sĩ đánh giá nhanh hơn và tiện lợi hơn vùng nhồi máu não cũng như “vùng tranh tối tranh sáng”.

Giúp bác sĩ quyết định có nên can thiệp cho bệnh nhân hay không.

Việc sử dụng RAPID không giúp kéo dài thời gian điều trị cho bệnh nhân nếu không kể đến việc sử dụng RAPID có thể làm sai lệch việc đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân trên lâm sàng khi vùng nhồi máu não thể tích “nhỏ” nhưng chức năng thì “to” (vùng chức năng quan trọng khu trú) ví dụ trong trường hợp nhồi máu khu trú bao trong, cầu não, hành não RAPID sẽ cho kết quả không phù hợp.

Bệnh nhân đột quỵ nên đi đâu?

Câu nói của toàn thế giới hiện nay là: “Bệnh nhân đột quỵ nên được chẩn đoán và điều trị nhanh nhất có thể theo các phương pháp phù hợp”.

Nơi đủ điều kiện cho chẩn đoán bệnh nhân có bị đột quỵ hay không tối thiểu phải có CT-Scan (bệnh viện không có CT-Scan, không nên nhận điều trị đột quỵ cấp).

Nơi điều trị đột quỵ cấp tốt nhất là nơi có thể thực hiện được tất cả các phương pháp chẩn đoán đột quỵ từ CT, MRI, DSA; là nơi có thể thực hiện được tất cả các phương pháp điều trị đột quỵ: tiêm tĩnh mạch rTPA, can thiệp lấy nội mạch DSA huyết khối, can thiệp vỡ mạch bằng coils, Stent, keo gây tắc cầm máu, phẫu thuật cầm máu, mở sọ giải ép, kẹp túi phình, gây mê, hồi sức tích cực… Quan trọng hơn hết, đó là nơi bệnh nhân đến được trong khoảng 2 giờ để có thể điều trị kịp trong thời gian vàng.

Các yếu tố giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị đột quỵ

Yếu tố quan trọng nhất trong mọi xã hội là: Kiến thức người dân vì chỉ có họ mới nhận biết và tiếp cận người bệnh nhanh nhất và việc sơ cứu ban đầu hiệu quả hoặc ít nhất là không hại thêm bệnh nhân.

Phương tiện cấp cứu vận chuyển có chuyên môn và máy móc y tế hỗ trợ

Hệ thống giao thông thuận lợi.

Mạng lưới y tế phối hợp tốt: sơ cứu chẩn đoán, hội chẩn, chuyển viện…

Bác sĩ can thiệp phải được đào tạo chuyên nghiệp để hạn chế tai biến cho bệnh nhân.

Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế quỹ hỗ trợ bệnh nhân nghèo.

Tuyên truyền ý thức phòng chống đột quỵ trong cộng đồng sâu rộng, thường xuyên.