Biểu hiện tan máu có thể gặp trong các bệnh tự miễn dịch, các bệnh lý huyết sắc tố bẩm sinh hoặc gây ra do thuốc.
Cứ 1 triệu người trên thế giới thì có 1 người bị thiếu máu tan máu do thuốc. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của tan máu do thuốc tương tự như các loại tan máu tự miễn khác, thường gặp nhất là biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt, đau hố thắt lưng, nước tiểu sẫm màu, đái ra huyết sắc tố, xét nghiệm máu có giảm số lượng hồng cầu, tăng nồng độ bilirubin gián tiếp và men lactat dehydrogenase. Tan máu do thuốc cũng có thể diễn biến mạn tính hoặc có trường hợp tan máu ồ ạt trong lòng mạch. Một số trường hợp tan máu do thuốc có thể đi kèm với giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu do cùng một cơ chế miễn dịch. Việc chẩn đoán dựa chủ yếu vào hỏi tiền sử dùng thuốc của người bệnh và làm các xét nghiệm miễn dịch.
Tan máu do thuốc có thể gây ra theo 4 cơ chế khác nhau: 1. Tạo phức hợp miễn dịch, 2. Tạo thành hapten (kháng nguyên không hoàn chỉnh), 3. Tạo ra sự kháng thể và 4. Phá hủy hồng cầu theo cơ chế ôxy hóa ở những bệnh nhân bị thiếu hụt men glucose-6-phosphate dehydrogenase (G-6-PD).
Phá hủy hồng cầu thông qua phức hợp miễn dịch là cơ chế thường gặp nhất trong thực tế, chiếm phần lớn các trường hợp tan máu do thuốc. Theo cơ chế này, một số loại thuốc khi được hấp thu vào máu sẽ gắn với các phân tử protein trong huyết tương và kích thích hệ thống miễn dịch của cơ thể sinh ra các kháng thể đặc hiệu kháng lại thuốc. Các kháng thể này có ái lực với bề mặt hồng cầu bằng cách gắn với glycoprotein trên màng hồng cầu. Khi chúng kết hợp với thuốc tạo thành phức hợp miễn dịch đến gắn trên bề mặt hồng cầu sẽ kích hoạt hệ thống bổ thể và gây phá vỡ hồng cầu. Tan máu cấp tính ở trong lòng mạch máu nếu nặng có thể gây ra suy thận cấp, do huyết sắc tố được giải phóng ồ ạt từ hồng cầu gây bít tắc các ống thận. Các thuốc thường gặp nhất gây tan máu theo cơ chế phức hợp miễn dịch là quinine, quinidine, stibophen, chlorpromazine, sulfonamide, phenacetin, rifampicin và các thuốc kháng histamine.
Trong cơ chế tạo hapten, thuốc và các chất chuyển hóa của thuốc đến gắn trên bề mặt hồng cầu và hoạt động như một hapten. Khi kháng thể đặc hiệu kháng lại thuốc được hình thành sẽ đến gắn vào phức hợp thuốc - hồng cầu, kết quả gây vỡ hồng cầu bằng cách hoạt hoá hệ thống bổ thể. Cơ chế này chỉ chiếm một số nhỏ các trường hợp tan máu do thuốc và thường gặp nhất do kháng sinh penicillin, thường ở liều cao trên 10–20 triệu đơn vị mỗi ngày. Khi ngưng thuốc, các triệu chứng cũng thường giảm đi nhanh chóng.
Cephalothin và một số kháng sinh cephalosporin khác cũng có thể gây tan máu thông qua cơ chế hapten tương tự như với penicillin.
Trong cơ chế thứ 3 (cơ chế tạo ra tự kháng thể kháng hồng cầu), thuốc kích thích hệ thống miễn dịch của cơ thể tạo ra các tự kháng thể IgG kháng lại hồng cầu, khi gắn vào bề mặt hồng cầu sẽ gây vỡ hồng cầu. Nguyên nhân thường gặp nhất của loại tan máu này là các thuốc methyldopa, levodopa, mefanamic acid và procainamide. Các kháng nguyên Rh trên bề mặt hồng cầu là vị trí gắn của tự kháng thể thường gặp nhất trong dạng tan máu này. Nguyên nhân chính xác của việc tạo thành các tự kháng thể còn chưa được hiểu rõ, nhưng người ta cho rằng đó là do thuốc đã ức chế hoạt động chức năng các tế bào lympho T dẫn đến hoạt động sản xuất kháng thể bất thường của các tế bào lympho B. Các tự kháng thể kháng hồng cầu và tình trạng tan máu thường xuất hiện sau dùng thuốc 3 -6 tháng và kéo dài 3 -24 tháng sau khi ngưng dùng thuốc. Khoảng 25% bệnh nhân dùng alpha - methyldopa xuất hiện các tự kháng thể IgG kháng hồng cầu trong máu, nhưng chỉ 0,8% bệnh nhân, những người có số lượng lớn các kháng thể này, xuất hiện tan máu rõ rệt trên lâm sàng. Nói chung, biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của dạng tan máu này tương tự như các dạng tan máu do thuốc khác.
Cơ chế thiếu máu liên quan đến thiếu hụt men G-6-PD được Carson và cộng sự phát hiện năm 1956 khi nhận thấy có tình trạng tan máu sau dùng primaquine ở những bệnh nhân có thiếu hụt men này do di truyền liên quan đến giới tính. Thiếu G-6-PD một phần với tan máu mức độ nhẹ thường xảy ra ở chủng người Mỹ Phi, trong khi đó, thiếu G-6-PD trầm trọng gây tan máu nặng trên lâm sàng thường xảy ra ở người da trắng. Tan máu do cơ chế này thường phụ thuộc liều và hay xảy ra với một số thuốc như primaquine, quinine, kháng sinh sulfamide và nitrofurantoin.
Trong cả 4 cơ chế tan máu do thuốc ở trên, cần nhanh chóng ngưng việc dùng thuốc gây tan máu. Nếu tình trạng tan máu vẫn tiếp diễn, có thể điều trị một đợt ngắn ngày với các thuốc glucocorticoid như prednisolone, methylprednisolone, dexamethasone... Nếu tình trạng thiếu máu nặng có thể cân nhắc chỉ định truyền máu.
BS. Trương Thị Như Ý
