Tiến bộ & triển vọng điều trị nhiễm virút viêm gan C
KỲ II: THẾ HỆ THUỐC MỚI & TRIỂN VỌNG PHỔ CẬP ĐIỀU TRỊ
Với sự xuất hiện các DAA-2, các nhà khoa học - y học nhận định: đến năm 2015, kỹ thuật điều trị viêm gan C (HCV) coi như đã hoàn tất, không khó khăn lắm để chữa khỏi bệnh. Tuy nhiên riêng tiền thuốc, mỗi liệu trình điều trị là 90.000 USD. Rào cản tài chính này làm cho việc phổ cập điều trị cho các nước thu nhập thấp bị trở ngại.
Sau này, phát minh ra thuốc kháng virút trực tiếp (direct acting antivials, viết tắt DAA). Khác với kháng sinh Rb tác dụng ức chế acid nucleic của virút nói chung, DAA là các chất ức chế protease, ngăn chặn sự tổng hợp protein chuyên biệt cho việc sao chép HCV, do đó trực tiếp làm cho HCV không sinh sôi nảy nở được. Thuốc này có thế hệ 1 (DAA-1), thế hệ 2 (DAA-2). Phác đồ, tỉ lệ đáp ứng virút bền vững của DAA-1 và DAA-2 có khác nhau.
Phác đồ DAA-1 IFN Rb và những nhược điểm
DAA-1 gồm boceprevir (biệt dược: victrelis), telaprevir (incivek), được đưa vào điều trị trước 2010, song FDA chính thức cho lưu hành năm 2011.
Dùng đơn độc boceprevir, telaprevir không có hiệu quả mà phải dùng kèm với Interferon (INF), Ribavirin (Rb). Nếu chỉ dùng IN Rb tỉ lệ đáp ứng virút bền vững chỉ 40 - 50% . Nếu kết hợp một DAA-1 (boceprevir hoặc telaprevir) với INF Rb, tỉ lệ đáp ứng virút bền vững tăng lên đến 65 - 75%. Ưu điểm: DAA-1 tuy không thể thay thế INF Rb nhưng nâng cao hiệu suất điều trị lên mức đáng kể. Nhược điểm: vẫn phải dùng INF, Rb (nghĩa là dùng 3 thuốc, vừa tiêm, vừa uống khá phức tạp), có một số tác dụng phụ, một số tương tác như khi dùng INF Rb (đặc biệt khi dùng chung với các kháng HIV), có tiềm năng bị HCV đề kháng. Do dó khó tuân thủ phác đồ, việc điều trị theo dõi phải dài, khó, tốn kém cũng giống như khi dùng phác độ chuẩn.
Theo dó, xét về mặt kỹ thuật, phác đồ DAA-1 I NF Rb rất khó phổ cập.
Phác đồ chỉ dùng DAA-2 và những ưu điểm
DAA-2 đã hoàn thành nghiên cứu giai đoạn 2 và đi xa hơn như các thuốc ức chế protease NS3 thuốc ức chế NS5A và phối hợp của các thuốc này. Các thuốc DAA-2 gồm: unaprevir, daclatasvir, asunaprevir, sofobivir, simeprevir.
Thử nghiệm lâm sàng (theo nghiên cứu HALLMARK-DUAL và COSMOS) chứng minh DAA-2 có những ưu điểm cơ bản sau:
DAA-2 chỉ dùng đơn độc hay phối hợp các DAA-2 với nhau mà không cần phải dùng kèm với INF, Rb như DAA-1.
DAA-2 đáp ứng không phải tất cả nhưng hầu hết các kiểu gen HCV. Do đó, trước lúc điều trị không cần xét nghiệm gen HCV và điều chỉnh phác đồ (kỹ thuật cao, tốn kém).
Tỉ lệ đáp ứng virút bền vững với các kiểu gen HCV khác nhau đều ở mức > 90%. Do đó giảm: giảm bớt tỉ lệ nằm viện, chăm sóc đặc biệt… cuối cùng, giảm sự tốn kém liên quan đến sự tiến triển xấu của bệnh (ghép gan, ung thư gan).
Ít tác dụng phụ. Do đó, giảm bớt sự theo dõi, giải quyết các sự cố do tác dụng phụ gây ra. Ít tương tác (kể cả khi dùng chung với kháng HIV), nếu người bệnh đồng nhiễm HIV, có thể lồng ghép với điều trị HIV.
Dùng dạng uống, mỗi ngày chỉ một lần, một viên (hoặc đơn hoặc phối hợp), theo liều cố định, liệu trình điều trị không quá 3 tháng. Do đó dễ tuân thủ phác đồ, thích hợp với người thu thấp luôn bận rộn với việc mưu sinh.
Do việc chẩn đoán, điều trị theo dõi HCV thuận lợi nên giảm bớt sự lệ thuộc vào các bệnh viện chuyên sâu, giảm bớt sự lệ thuộc vào thầy thuốc chuyên khoa; có thể giao cho các bệnh viện tuyến dưới, các cán bộ y tế cơ sở đảm nhiệm ( chỉ trừ một số điều nhỏ tuyến dưới tuyến cơ sở có thể chủ động phối hợp với tuyến trên). Do đó sẽ có điều kiện “xã hội hóa”.
Theo đó, xét về mặt kỹ thuật, phác đồ chỉ dùng DAA-2 có khả năng phổ cập cao.
Triển vọng phổ cập điều trị viêm gan C (HCV)
Với sự xuất hiện các DAA-2 , các nhà khoa học - y học nhận định: đến năm 2015, kỹ thuật điều trị viêm gan C (HCV) coi như đã hoàn tất, không khó khăn lắm để chữa khỏi bệnh. Tuy nhiên riêng tiền thuốc, mỗi liệu trình điều trị là 90.000 USD. Rào cản tài chính này làm cho việc phổ cập điều trị cho các nước thu nhập thấp bị trở ngại.
Muốn giảm chi phí thuốc, trước tiên phải tháo gỡ trở ngại về sản xuất thuốc generic. Kinh nghiệm cho thấy khi tháo gỡ trở ngại này, giá thuốc sẽ hạ xuống nhiều lần. Chẳng hạn, tại Ấn Độ, do luật pháp cho phép sản xuất thuốc generic ngay cả khi thuốc đó chưa hết bản quyền (ở hãng chính gốc) nên chi phí thuốc imatinib dùng điều trị bệnh bạch cầu tủy hàng tháng giảm 2.000 - 5.000USD xuống còn 200USD. Tương tự, do tháo gỡ trở ngại sản xuất các thuốc generic ART dùng điều trị HIV mà chi phí thuốc cho mỗi người bệnh đã giảm từ 20.000USD xuống còn 100USD.
Để tháo gỡ trở ngại này, quốc tế cũng như mỗi nước phải có chính sách để chính phủ và các hãng dược lớn ở các nước công nghiệp phát triển nắm trong tay bản quyền, có kỹ thuật cao có sự trao đổi, đồng thuận với chính phủ các hãng dược nhỏ ở các nước đang phát triển. Nhờ có chính sách mà trong lĩnh vực sản xuất thuốc ART dùng cho HIV đã tạo được sự trao đổi, đồng thuận này. Toàn cầu có quỹ chống HIV/AIDS, lao, sốt rét (khoảng 30 triệu USD cho 2012 - 2015). Trong khi đó, việc sản xuất thuốc geneic điều trị HCV chưa có chính sách, chưa quỹ tương tự như HIV lao sốt rét (!).
Gánh nặng tử vong do các virút viêm gan (C, B, A, E) tương tự như gánh nặng tử vong của HIV, cao hơn gánh nặng tử vong của lao sốt rét, trong đó HCV là chiếm phần lớn. Để hình dung rõ vấn nạn này, có thể dẫn ra đây số liệu của Mỹ, nước có mức nhiễm HCV không cao nhưng đã có điều kiện kỹ thuật- kinh tế điều trị tốt, có con số thống kê tin cậy. Toàn nước Mỹ có 4 triệu người mắc, mỗi năm có 8.000 - 10.000 người chết… dự tính sẽ tăng gấp 3 trong vòng 10 - 20 năm tới, là nguyên nhân hàng đầu đưa đến thay gan. Những bài viết gần đây của nhiều nhà khoa học đã chỉ ra vấn nạn HCV gây ra, chỉ ra thiếu sót chưa có chính sách chưa quỹ tương tự như HIV, lao sốt rét.
Lao và sốt rét đã được nhận biết từ lâu. HCV đã biết đến trước 1992 nhưng sau 1992 cách thử máu tìm kháng thể mới được sử dụng làm biện pháp nhận diện. HIV có thể đã lan tràn trước 1970 nhưng chính thức được báo cáo năm 1981 tại Mỹ. HIV có biểu hiện rầm rộ trong khi như HCV, có nhiều người bị nhiễm hơn nhưng 85% đều ở dạng thầm lặng, nhiều người không biết mình bị bệnh, đa phần người nhiễm HCV ở các nước có thu nhập thấp chưa được khám điều trị. Tất cả điều này làm cho dân chúng và cơ quan quản lý chưa đánh giá đầy đủ vấn nạn HCV. Hy vọng trong tương lai gần vấn đề này sẽ được đặt ra và theo sẽ có một chính sách một quỹ phòng chống HCV tương thích. Cùng với những yếu tố thuận lợi kỹ thuật, khi những rào cả về tài chính được tháo gỡ, thì việc phổ cập điều trị HCV cho người bệnh ở các nước có thu nhập thấp sẽ được triển khai.
DS.CKII. BÙI VĂN UY
