Tai biến y khoa qua những câu chuyện ở phòng cấp cứu

Cấp cứu nạn nhân bị tai nạn giao thông tại Bệnh viện Việt Đức.      Ảnh: TM

Trường hợp thứ nhất là vào một ngày nóng nực của năm 2004, khi tôi đã đi làm được 7 năm, vừa học xong cao học. Bệnh nhân là một cụ già 75 tuổi, vào viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc kháng sinh, thuốc giãn phế quản, corticoid và đáp ứng điều trị rất tốt. Sau một tuần, bệnh nhân được ra viện. Khoảng 10h ngày ra viện, bệnh nhân cùng gia đình rất phấn khởi, ăn mặc chỉnh tề và ngồi chờ thanh toán. Lúc đó, tôi đang ở trong phòng, thấy cô y tá chạy vào nói: “Anh ra ngay xem bệnh nhân H.”. Tôi vội chạy ra thì thấy bệnh nhân đang ngồi trên bô để đi ngoài, mặt vàng ệch. Hai người con trai ngồi giữ cho bố đi ngoài thì đều... ngoảnh mặt ra sau. Kíp cấp cứu khẩn trương đưa bệnh nhân lên giường và nhanh chóng xác định bệnh nhân đã bị ngừng tim, có lẽ do nhồi máu cơ tim cấp. Trong khi tiến hành tiêm adrenalin qua thành ngực vào tim, một thủ thuật hiện nay ít được sử dụng, phát hiện bệnh nhân bị tràn khí màng phổi. Thủ thuật dẫn lưu cho khí xì ra ngoài nhanh chóng được thực hiện và sau đó tim đập trở lại, bệnh nhân được cứu sống. Chẩn đoán xác định sau đó là: bệnh nhân bị ngừng tim do suy hô hấp do tràn khí màng phổi cấp có van (tức là khí từ phổi qua chỗ phế nang bị vỡ theo một chiều). Phế nang đã bị giãn căng ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và dễ dàng vỡ ra khi làm các động tác gắng sức như rặn khi đi ngoài.

Cách đây 4 năm, tôi cũng có gặp một trường hợp một cô gái bị tai nạn giao thông. Nạn nhân đi xe đạp, bị xe tải xô ngã và được đưa vào Khoa HSCC trong tình trạng tỉnh táo nhưng có biểu hiện đau vùng bụng dưới, mạch nhanh, huyết áp tụt. Nghi ngờ bệnh nhân có thể bị chảy máu trong do vỡ tạng đặc nên kíp trực thăm dò ngay thấy có dịch máu trong ổ bụng liền chuyển bệnh nhân lên phòng mổ cấp cứu. Thật ngạc nhiên, chẩn đoán sau mổ là: chửa ngoài tử cung vỡ! Hồi cứu lại tình huống, thấy anh tài xế nói xe anh hầu như không va chạm với xe đạp mà do cô ấy tự ngã trước mũi xe. Logic của vấn đề là: cô gái đang đi xe đạp thì bị ngã ngay trước mũi xe tải vì choáng mất máu do khối chửa ngoài tử cung bị vỡ.

Trường hợp thứ ba là một ca sốc phản vệ. Bệnh nhân nữ, 35 tuổi, được chẩn đoán là viêm phổi do tụ cầu và đang được dùng kháng sinh loại vancomycin. Bệnh nhân đã được sử dụng loại kháng sinh này từ 2 ngày trước và hoàn toàn không có biểu hiện dị ứng. Tới ngày dùng thứ ba, sau truyền tĩnh mạch vancomycin được 10 phút, bệnh nhân có biểu hiện tức ngực, khó thở, tím tái, vật vã kích thích rất dữ dội. Nhịp tim nhanh khoảng 150 lần/phút, huyết áp tụt không đo được. Độ bão hòa ôxy máu (SpO2) tụt xuống chỉ còn 65 - 70. Chẩn đoán xác định: sốc phản vệ do vancomycin. Chai thuốc vancomycin được loại bỏ và adrenalin được chỉ định dùng đường tĩnh mạch theo phác đồ. Bệnh nhân sau đó thoát sốc nhưng chỉ ổn định hẳn sau 24h với lượng adrenalin trung bình 1 ống truyền tĩnh mạch/h. Trường hợp này mới xảy ra tháng 8/2013.

Trong những năm mới vào nghề, tôi thiếu chút nữa cũng để xảy ra tai biến. Tối trực đó, có một bệnh nhân sau mổ vỡ gan do chấn thương đã hoàn toàn ổn định. Khoảng gần nửa đêm, bệnh nhân kêu rất mệt. Khám thấy mạch, huyết áp bình thường, độ bão hòa oxy tốt, tóm lại là không có biểu hiện gì đặc biệt ngoại trừ trên điện tim có ngoại tâm thu thất thưa. Tôi nghĩ có lẽ do bệnh nhân đói vì chưa ăn được nên cho truyền thêm dung dịch đường. Khoảng một giờ sau, y tá báo bệnh nhân không đỡ mệt nhưng tôi nghĩ không có gì đáng ngại và bảo cứ theo dõi thêm. 2 giờ sáng, tôi đi xem lại bệnh nhân nặng, đi qua phòng bệnh nhân nói trên thấy ngoại tâm thu trên máy theo dõi dày hơn. Giật mình, tôi cho làm xét nghiệm cấp và kết quả cho thấy bệnh  nhân bị giảm kali máu rất nặng, chỉ chút nữa là có thể... ngừng tim! Một lượng kali được chỉ định truyền tĩnh mạch liên tục và bệnh nhân khá lên rất nhanh. Thật hú vía!

Như vậy, thực tế lâm sàng muôn màu muôn vẻ với những tình huống khó có thể định trước và đây chính là nguyên nhân gây ra tai biến trong y khoa. Với hai tình huống đầu tiên, việc chẩn đoán chính xác là rất khó bởi vì ngừng tim đột ngột ở người già thì nguyên nhân hàng đầu là do nhồi máu cơ tim và việc cấp cứu bằng ép tim ngoài lồng ngực, đặt ống nội khí quản, bóp bóng là việc cần phải làm. Nhưng nếu trong trường hợp tràn khí màng phổi áp lực dương hay tràn khí màng phổi có van thì việc cần làm ngay cùng với ép tim lại là mở màng phổi dẫn lưu cho khí xì ra ngoài. Trong trường hợp này nếu bóp bóng qua ống nội khí quản, thậm chí qua mặt nạ sẽ càng làm cho khí từ phổi ra khoang màng phổi nhiều hơn, gây chèn ép, suy hô hấp và bệnh nhân chắc chắn sẽ tử vong. Với trường hợp này, việc phát hiện ra tràn khí màng phổi hoàn toàn là do... thủ thuật tiêm thuốc adrenalin vào tim! Với trường hợp cô gái bị tai nạn, khi đưa bệnh nhân vào, khám trên người chỉ thấy một vài vết xây xát nhỏ, huyết áp tụt nhưng bệnh nhân đau bụng không nhiều nên hầu như không ai nghĩ đến lại có thể chảy máu trong do vỡ tạng đặc, chỉ nghĩ là bệnh nhân bị choáng cho tới khi kíp trực cho làm siêu âm bụng thấy có dịch nhưng lại không tìm thấy tạng bị vỡ. Vấn đề chỉ được phát hiện khi phẫu thuật viên mở ổ bụng bệnh nhân thấy khối chửa ngoài dạ con đã vỡ. Thiếu chút nữa anh lái xe bị oan!

Cấp cứu nạn nhân bị tai nạn giao thông.

Một lý do nữa khiến cho tai biến y khoa có thể xảy ra - đó là trang thiết bị y tế có được trang bị đầy đủ hay không, đội ngũ thầy thuốc có được đào tạo kỹ lưỡng, có kinh nghiệm dày dạn hay không. Ở trường hợp bệnh nhân bị sốc phản vệ do vancomycin, ai cũng biết thuốc dùng hàng đầu trong trường hợp này là adrenalin nhưng tiêm liều bao nhiêu, tiêm đường nào là điều không đơn giản vì khi đó bệnh nhân kích thích vật vã rất dữ dội, run cơ, nổi gai toàn thân, phổi có co thắt kiểu hen nên ngay cả việc đo huyết áp cũng không phải là đơn giản. Trong những trường hợp này, thầy thuốc có khi nghe tim mình đập lại tưởng tim... bệnh nhân. Việc lấy thêm một đường truyền tĩnh mạch cũng không hề dễ dàng vì ven ngoại biên đã hầu như... biến mất do sốc. Trên máy theo dõi, nhịp tim không thể xác định do bị nhiễu bởi bệnh nhân run và kích thích dữ dội. Chỉ có một cách xác định chắc chắn huyết áp đã tụt thấp thông qua chỉ số lượng ôxy bão hòa (trên máy theo dõi) xuống rất thấp và lúc này, chỉ định dùng adrenalin đường tĩnh mạch được bắt đầu và phải truyền liên tục bằng bơm tiêm điện. Sau 2 giờ, khi bệnh nhân đã tạm ổn định. Ngẫm lại tôi mới thấy thương cho những người đồng nghiệp của tôi ngày đêm đang phải làm việc ở những nơi trang thiết bị còn thiếu thốn, điều kiện thực hành còn hạn chế! Bản thân đã được đào tạo bài bản về chuyên ngành hồi sức cấp cứu, lại lăn lộn nhiều năm ở một khoa hồi sức cấp cứu của một bệnh viện trung ương mà đôi khi trước những ca sốc phản vệ, tôi cũng không cảm thấy dễ dàng gì! Còn ở trường hợp cuối, nhiều khi tai biến y khoa xảy ra do người thầy thuốc thiếu tập trung, lơ là trong việc thăm khám, xử trí người bệnh dù vô tình hay cố ý. Các thầy của tôi dạy rằng, khi bệnh nhân có một biểu hiện gì đó thì chắc chắn trong cơ thể họ đã có gì bất thường cần được tìm kiếm, điều trị, nếu anh coi bệnh nhân như người nhà của anh thì chắc chắn anh sẽ chẩn đoán tốt hơn, xử trí chuẩn hơn.

Trên đây chỉ là một số ví dụ về những trường hợp cụ thể mà tùy từng nguyên nhân có thể xảy ra những rủi ro trong y học. Còn rất nhiều những trường hợp lý thú nữa mà tôi sẽ lại viết ra khi có dịp. Để kết luận, tôi xin phép được nhắc lại một câu có tính chất kinh điển: Tai biến y khoa là không thể tránh khỏi và xảy ra với một xác suất nhất định. Trong cuộc đời người thầy thuốc, không ai dám khẳng định chưa từng để xảy ra một tai biến y khoa nào mà vấn đề là ở chỗ, trước một bệnh nhân, chúng ta nên tuân thủ đúng mọi qui trình, mọi phác đồ chẩn đoán và điều trị để giảm những rủi ro nghề nghiệp xuống mức tối thiểu.

TS.BS. Vũ Đức Định