Tác dụng không mong muốn thường gặp của thuốc chống lao và cách xử trí
Loại nhẹ ở mức độ 1 và 2: nếu buồn nôn, nôn, đau bụng do thuốc Rifampicin, nên dùng thuốc sau bữa ăn tối; nếu nước tiểu đỏ hoặc màu da cam vẫn tiếp tục dùng thuốc. Nếu đau khớp, sưng khớp do dùng thuốc Pyrazinamide, Ethambutol, Isoniazid vẫn tiếp tục dùng thuốc nhưng cần cân nhắc điều trị bằng thuốc Aspirin hoặc thuốc kháng viêm không Steroid; nếu ngứa, phát ban ngoài da nhẹ do dùng thuốc Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol, Streptomycin vẫn tiếp tục dùng thuốc nhưng có thể kết hợp điều trị bằng thuốc kháng Histamin.
Loại nặng ở mức độ 3 và 4: nếu bị sốc phản vệ do dùng thuốc Streptomycin thì ngừng dùng thuốc, xử trí sốc phản vệ, thay bằng thuốc Ethambutol, không dùng lại thuốc; nếu ù tai, chóng mặt, điếc thì ngừng dùng thuốc, thay bằng thuốc Ethambutol. Nếu suy thận cấp do dùng thuốc Rifampicin, Kanamycin, Amikacin, Streptomycin thì tạm ngừng Streptomycin, xem xét dùng lại, hiệu chỉnh thuốc theo độ thanh thải của Creatinin; lưu ý suy thận cấp là một chống chỉ định xa của thuốc Kanamycin, Amikacin, Streptomycin và Rifampicin. Nếu vàng da, viêm gan sau khi đã loại trừ nguyên nhân khác do dùng thuốc Isoniazid Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide, Rifampicin thì ngừng thuốc nghi ngờ, điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan trở về bình thường, hết vàng da, thử dùng lại Isoniazid, Pyrazinamide, Rifampicin, theo dõi lâm sàng và men gan; bệnh lao nặng có thể tử vong do tổn thương gan thì dùng 2 loại thuốc ít độc với gan là Streptomycin, Ethambutol hoặc kết hợp với một thuốc nhóm Fluoroquinolones như Levofloxacin hoặc Moxifloxacin, khi hết các biểu hiện của tổn thương gan thì cân nhắc tiếp tục điều trị bằng các thuốc đã dùng; nếu không đáp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan, theo dõi chặt chẽ, tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa khi cần thiết. Nếu xuất huyết, thiếu máu tan huyết, Purpura hay viêm trợt da do dùng thuốc Rifampicin thì ngừng thuốc; nếu xuất huyết giảm tiểu cầu và thiếu máu tan máu là một chống chỉ định xa của thuốc Rifampicin. Nếu giảm thị lực sau khi loại trừ nguyên nhân khác do dùng thuốc Ethambutol, Isoniazid thì ngừng thuốc nghi ngờ, cần kiểm tra thị lực; triêụ chứng ban đầu sẽ hết nếu dừng điều trị thuốc nghi ngờ; giảm thị lực vĩnh viễn có thể là hậu quả của việc tiếp tục điều trị khi có phản ứng có hại của thuốc. Phản ứng có hại của thuốc trên da ở mức độ vừa và nặng hay phản ứng quá mẫn do dùng thuốc Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol, Streptomycin thì dừng tất cả các thuốc đến khi hết phản ứng; nhận dạng thuốc gây phản ứng có hại bằng test kích thích; phản ứng có hại vẫn xảy ra trong suốt quá trình thay đổi liều và thuốc gây phản ứng có hại không thể tiếp tục dùng thì phải điều trị giải mẫn cảm; có thể kết hợp thuốc chống dị ứng như Corticoid, kháng Histamine
Xử trí
Người bệnh lao có tổn thương gan do thuốc chống lao: phải theo dõi thường quy các chỉ số men gan cơ bản. Ở bệnh nhân dưới 35 tuổi, nếu có các chỉ số men gan bình thường và không có tiền sử bệnh gan thì không yêu cầu bắt buộc theo dõi các chỉ số men gan định kỳ mỗi 4 - 6 tuần trừ khi bệnh nhân có triệu chứng biểu hiện. Ở bệnh nhân trên 35 tuổi, trường hợp bệnh nhân uống rượu hàng ngày, có chỉ số men gan không bình thường hoặc có tiền sử bệnh gan thì cần theo dõi các chỉ số men gan định kỳ mỗi 4 - 6 tuần. Nguyên nhân gây tổn thương gan thường do thuốc Isoniazid Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide, Rifampicin, Ethionamide. Biểu hiện lâm sàng với triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, đau bụng, đau hạ sườn phải, vàng da, vàng mắt; có dấu hiệu gan to, tăng men gan. Xử trí bằng cách ngừng sử dụng thuốc, điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan trở về bình thường, hết vàng da; cần theo dõi triệu chứng nặng liên quan đến suy gan; nếu chức năng gan không cải thiện hoặc tiến triển nặng hơn, cần chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều trị. Lưu ý cần chẩn đoán phân biệt với viêm gan virút A, B, C..., viêm gan tự miễn và bệnh lý đường mật, các yếu tố tiềm tàng làm tăng nguy cơ độc tính trên gan như lạm dụng rượu, tiền sử sử dụng các thuốc có độc tính với gan.
Cân nhắc hướng xử trí dựa trên triệu chứng nhiễm độc gan và tăng men gan tùy theo các mức độ. Men gan tăng nhỏ hơn 5 lần giới hạn trên bình thường không kèm triệu chứng lâm sàng sau khi đã loại trừ nguyên nhân khác hoặc không có bệnh gan từ trước, không có tiền sử lạm dụng rượu hoặc các thuốc gây độc tế bào gan thường có thể xảy ra trong các tuần điều trị đầu tiên; điều trị hỗ trợ chức năng gan, có thể không cần phải ngừng thuốc hoặc thay đổi thuốc điều trị vì men gan có thể tự trở lại mức bình thường; nếu duy trì sử dụng thuốc chống lao cần phải theo dõi chặt chẽ, phát hiện các dấu hiệu gợi ý sớm trên lâm sàng như mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn, đau bụng; nên xét nghiệm đánh giá chức năng gan sau 3 - 5 ngày. Men gan tăng lớn hơn 5 lần và dưới 10 lần giới hạn trên bình thường có kèm hoặc không kèm triệu chứng lâm sàng hay lớn hơn 2,5 lần giới hạn trên bình thường có kèm triệu chứng lâm sàng thì cân nhắc ngừng toàn bộ hoặc một số thuốc gây độc cho tế bào gan gồm Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide, điều trị hỗ trợ chức năng gan tích cực, đánh giá tình trạng lâm sàng chi tiết và toàn diện, xác định các yếu tố tiên lượng xấu như tăng Bilirubin và rối loạn các yếu tố đông máu như định lượng Fibrinogen và tỷ lệ Prothrombin. Men gan tăng lớn hơn 10 lần giới hạn trên bình thường thì cần phải ngừng toàn bộ thuốc, bệnh nhân được điều trị tích cực tại bệnh viện, cần kết hợp với chuyên khoa tiêu hóa; nếu Bilirubin toàn phần trong máu huyết thanh tăng kèm triệu chứng lâm sàng nặng, cần xem xét mức độ can thiệp hoặc điều trị bằng thuốc, sử dụng biện pháp thay huyết tương, điều trị hỗ trợ gan tích cực ở bệnh nhân suy gan cấp tính nặng khi Bilirubin toàn phần trên 250 mol/l; đánh giá lâm sàng chi tiết và toàn diện, xem xét các yếu tố tiên lượng xấu như tăng Bilirubin và rối loạn các yếu tố đông máu như định lượng Fibrinogen và tỉ lệ Prothrombin.
Lựa chọn phác đồ điều trị lao cũng tùy từng trường hợp. Nếu mức độ viêm gan có khả năng đe dọa tính mạng và nguyên nhân không phải do virút hoặc bệnh nhân mắc thể lao nặng mà việc ngừng tạm thời việc điều trị lao là không an toàn thì cân nhắc lựa chọn phác đồ điều trị lao gồm các thuốc ít có nguy cơ độc với gan như Streptomycin và Ethambutol, hoặc kết hợp với một thuốc nhóm Fluoroquinolones. Nếu việc điều trị lao có thể tạm ngừng thì nên chờ cho các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm đánh giá chức năng gan trở về bình thường, nên tiến hành sử dụng lại các thuốc chống lao. Thường điều trị ít nhất 3 thuốc không độc với gan đến khi có thể xác định được nguyên nhân gây viêm gan và cần kéo dài thời gian điều trị cho phù hợp. Nên bắt đầu sử dụng lại từng thuốc nghi ngờ ở mỗi thời điểm sau khi nồng độ men gan đã giảm xuống dưới 2 lần giới hạn trên bình thường ở bệnh nhân có tiền sử bị bệnh gan, thời điểm khuyên sử dụng lại thuốc khi nồng độ men gan giảm về gần mức giới hạn bình thường. Các thuốc lần lượt được cân nhắc chỉ định sử dụng lại gồm Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide nếu men gan không tăng có thể sau mỗi 3 ngày đến 1 tuần điều trị.
Phác đồ điều trị thay thế phụ thuộc vào loại thuốc có thể là nguyên nhân gây viêm gan và phải loại trừ khỏi phác đồ, có thể cân nhắc lựa chọn phác đồ cho bệnh nhân không mắc lao đa kháng gồm: nếu viêm gan liên quan đến Rifampicin, phác đồ đề nghị dùng là tấn công 2 tháng với thuốc Streptomycin, Isoniazid, Ethambutol và duy trì 10 tháng với thuốc Isoniazid, Ethambutol. Nếu không thể sử dụng Isoniazid, cần được cân nhắc sử dụng phác đồ 9 tháng thuốc Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol. Nếu cần ngừng điều trị Pyrazinamide trong khi chưa kết thúc giai đoạn tấn công thì kéo dài điều trị bằng Rifampicin, Isoniazid tới 9 tháng. Nếu cả 2 thuốc Isoniazid, Rifampicin đều không thể sử dụng lại thì phác đồ khuyến cáo phối hợp Streptomycin, Ethambutol và một Fluoroquinolones; có thể kéo dài tới 18 đến 24 tháng.
Tác dụng không mong muốn trên da mức độ vừa đến nặng hay phản ứng quá mẫn: thường có biểu hiện lâm sàng với triệu chứng phát ban có thể kèm theo sốt. Nguyên nhân gây nên có thể gặp khi dùng các thuốc với mức độ xảy ra khác nhau theo thứ tự từ nhẹ đến nặng là Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Ethionamide, Ethambutol, P-aminosalicylic acid, Streptomycin. Lưu ý ở trẻ em, tình trạng nhiễm virút như Herpes simplex thường cũng gặp triệu chứng phát ban nên có thể lẫn lộn với một phản ứng của thuốc.
Sốt do thuốc lao thường xuất hiện ở những bệnh nhân đã được điều trị vài tuần
Việc xử trí can thiệp tùy theo đối tượng. Đối với trẻ em, phải ngừng tất cả các loại thuốc đang dùng; kiểm tra nguyên nhân nhiễm virút với các test xét nghiệm, công thức máu...; nếu là nguyên nhân do nhiễm một loại virút nào đó thì tiếp tục sử dụng lại tất cả các thuốc chống lao; nếu loại trừ được nguyên nhân nhiễm virút thì theo dõi nguyên tắc thay đổi liều ở người lớn, hiệu chỉnh lại liều theo tuổi và cân nặng. Đối với người lớn, dừng tất cả các thuốc đến khi hết phản ứng.
Chỉ định và chống chỉ định điều trị giải mẫn cảm cũng cần được quan tâm. Chỉ định điều trị giải mẫn cảm đối với thuốc gây dị ứng là thuốc không thể thay thế bằng thuốc khác trong quá trình điều trị với loại thuốc điều trị đặc hiệu; thuốc gây dị ứng là thuốc có hiệu quả tốt nhất cho sự lựa chọn liệu pháp của thuốc điều trị ưu tiên (first line) như thuốc điều trị lao, Cotrimoxazol cho bệnh nhân nhiễm HIV. Chống chỉ định giải mẫn cảm đối với bệnh nhân có nguy cơ cao với bệnh phối hợp như hen phế quản với thể tích thở gắng sức trong giây đầu FEV1 (forced expiratory volume during 1st second) dưới 70%, đang điều trị bêta blocke, có tiền sử sốc phản vệ nặng và bệnh gan, thận nặng; chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh nhân nặng, phản ứng độc tế bào miễn dịch nặng hoặc đe dọa mạng sống như hội chứng Steven- Jhonson, hội chứng Lyell, Dress.
Lưu ý việc nhận dạng thuốc gây phản ứng có hại và giải mẫn cảm đều phải dựa trên yếu tố cá thể ở từng người bệnh. Giải mẫn cảm chỉ nên cân nhắc sau khi đánh giá giữa yếu tố nguy cơ và lợi ích.
Tác dụng không mong muốn đối với thận
Người bệnh có biểu hiện đau thắt lưng đột ngột, sốt, giảm niệu, vô niệu cấp tính; tăng nồng độ Creatinin của huyết thanh trong 7 - 10 ngày đầu điều trị; sự thiếu hụt magie, kali có thể xảy ra. Nguyên nhân gây độc cho thận thường gặp khi dùng thuốc Kanamycin, Amikacin, Streptomycin, cơ chế gây độc là hủy hoại tế bào ống thận cấp tính; ngoài ra có thể gặp phản ứng suy thận cấp tính do thuốc Rifampicin nhưng thường hiếm gặp theo cơ chế miễn dịch trung gian.
Yếu tố nguy cơ được ghi nhận với nồng độ Aminoglycosid ở huyết thanh cao, sử dụng Aminoglycosid kéo dài, điều trị ngắt quãng hoặc điều trị thất thường với thuốc Rifampicin, sử dụng đồng thời với các thuốc có độc với thận, có bệnh gan, tuổi cao, giảm huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, có tiền sử suy giảm chức năng thận, có bệnh thận từ trước, ung thư, tiểu đường.
Xử trí bằng cách ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ, kiểm soát các yếu tố nguy cơ có liên quan. Phác đồ điều trị tấn công 2 tháng với thuốc Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide và điều trị duy trì 4 tháng với thuốc Rifampicin, Isoniazid có thể áp dụng điều trị cho người bệnh lao có suy thận. Suy thận cấp tính là một chống chỉ định xa hơn của thuốc Kanamycin, Amikacin, Streptomycin và Rifampicin. Trường hợp bệnh lao nặng nguy cơ cao, đe dọa tính mạng cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ, có thể sử dụng Streptomycin và Ethambutol, hiệu chỉnh thuốc theo độ thanh thải của creatinin. Trong phác đồ điều trị ở bệnh nhân đa kháng thuốc có suy thận, Ethionamide và Prothionamide cũng được ưu tiên lựa chọn, cần hiệu chỉnh liều khi có suy thận nặng.
Tác dụng không mong muốn đối với bệnh đau khớp
Đau khớp týp 1 nguyên nhân có thể do thuốc Pyrazinamide, Ethambutol, Isoniazid với biểu hiện lâm sàng là đau khớp chân, vai, đầu gối… và thường ở mức độ nhẹ. Xử trí bằng cách không bắt buộc phải dừng thuốc chống lao, với thuốc kháng viêm không steroid liều thấp có thể sử dụng trong trường hợp đau nhẹ; nếu các triệu chứng vẫn còn dai dẳng, cần cân nhắc việc chuyển đến chuyên khoa xương khớp để đánh giá.
Đau khớp týp 2 (bị bệnh gút) nguyên nhân có thể do thuốc Pyrazinamide, Ethambutol với biểu hiện triệu chứng lâm sàng là đau và sưng các khớp ở chân, vai, đầu gối…; triệu chứng bệnh lý thường nặng, có dấu hiệu tăng axít uric máu. Xử trí thường không bắt buộc phải dừng thuốc; nếu sưng khớp cấp tính vẫn tồn tại, âm thanh của khớp không tự nhiên và xét nghiệm có tinh thể urat thì nghĩ đến triệu chứng của đợt gout cấp tính. Điều trị bằng cách sử dụng loại thuốc kháng viên không Steroid như Indomethacin 50mg, uống 3 - 4 lần mỗi ngày cho đến khi giảm bớt đau; sau đó dùng giảm liều 25mg, uống 3 - 4 lần mỗi ngày hoặc Ibuprofen 800mg ngày uống 3 lần hay Naproxen 750mg uống lần đầu và sau đó giảm còn 250mg mỗi 8 giờ. Colchicin được sử dụng như một tác nhân thay thế thuốc kháng viêm không Steroid với liều lượng 0,5 đến 1,2mg lần đầu, sau đó dùng 0,5 đến 0,6mg mỗi 1 - 2 giờ cho đến khi triệu chứng đau khớp đã giảm hoặc có biểu hiện buồn nôn, nôn hay tiêu chảy; triệu chứng đau thường hết sau khi dùng tổng liều 4 - 8mg, liều tối đa 8mg; sử dụng Corticoid giảm dần liều có thể được sử dụng trong trường hợp bị cơn gout nặng; thực tế có thể xảy ra những đợt tái diễn trong quá trình sử dụng phác đồ có Pyrazinamide hoặc Ethambutol; cần cân nhắc sử dụng dự phòng bằng Colchicin với liều 0,6mg, dùng 1 lần 2 lần mỗi ngày; tiếp tục sử dụng đến khi dừng sử dụng thuốc gây triệu chứng đau; nên cân nhắc chuyển đến chuyên khoa xương khớp để lượng giá đợt gout cấp tính.
Tác dụng không mong muốn đối với triệu chứng sốt
Sốt do thuốc lao thường xuất hiện ở những bệnh nhân đã được điều trị vài tuần, đặc biệt ở bệnh nhân có cải thiện về vi khuẩn học và trên hình ảnh phim chụp X-quang. Tuy nhiên cần chú ý triệu chứng sốt do thuốc chống lao có thể kéo dài tới 2 tháng sau khi bắt đầu điều trị. Không có chuẩn đặc biệt cho ghi nhận dấu hiệu sốt. Biểu hiện tăng bạch cầu eosin có thể có hoặc không. Cần phân biệt nguyên nhân nhiễm trùng, bệnh lao đang diễn biến xấu hơn, thuốc điều trị lao kê chưa dùng đủ liều, chẩn đoán nhầm nguyên nhân. Sốt cũng có thể là biểu hiện của hội chứng phục hồi miễn dịch IRIS (immune reconstitution), đặc biệt là trên bệnh nhân đồng nhiễm HIV. Cần ngừng tạm thời tất cả các thuốc đã dùng, biểu hiện sốt do thuốc chống lao sẽ tự hết trong vòng 24 giờ sau khi ngừng thuốc và sử dụng lại thuốc có thể thực hiện tương tự như phần xử trí triệu chứng phát ban.
