Suy thận cấp là một hội chứng lâm sàng với triệu chứng đặc trưng là thiểu niệu, vô niệu, chất urê và creatinin trong máu tăng nhanh. Hội chứng này xuất hiện khi chức năng của thận bị suy sụp nhanh chóng do nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến tình trạng làm giảm hoặc mất hoàn toàn mức lọc của vi cầu thận. Suy thận cấp có tỉ lệ tử vong cao, vì vậy cần quan tâm đến bệnh lý để có biện pháp xử trí kịp thời và phù hợp.
Đặc điểm suy thận cấp
Bệnh nhân bị suy thận cấp có biểu hiện triệu chứng đi tiểu ít, không có nước tiểu, chất nitơ phi protein trong máu như urê, creatinin tăng dần; nếu càng tăng nhanh thì bệnh lý càng nặng. Với tình trạng này, sự rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan của máu là điều không thể tránh khỏi. Người bệnh sẽ tử vong do chất kali máu tăng, phù phổi cấp, hội chứng urê máu cao hoặc do bệnh gây suy thận cấp.
Theo các nhà khoa học, hiện nay mặc dù đã có những phương tiện hồi sức cấp cứu tích cực như thận nhân tạo để lọc máu ngoài thận nhưng tỉ lệ tử vong vẫn còn rất cao. Tuy vậy, trong một số trường hợp nếu được phát hiện, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì chức năng có thể được phục hồi hoàn toàn hay phục hồi gần hoàn toàn; bệnh nhân có khả năng trở lại cuộc sống bình thường. Trái lại, nếu các trường hợp dẫn đến tình trạng suy thận mạn thì chức năng thận bị giảm sút và tiến triển từ từ qua nhiều năm, tương ứng với những tổn thương về mô bệnh học nên sẽ không còn khả năng hồi phục...
Hiện nay có 4 cơ chế gây suy thận cấp được các nhà khoa học xác nhận: tắc nghẽn cơ giới ống thận do trụ niệu trong lòng ống và phù nề tổ chức kẽ chèn ép bên ngoài, co hẹp tiểu động mạch thận để gây thiếu máu thận cấp, khuếch tán trở lại dịch lọc ở ống thận do hoại tử ống thận cấp, giảm tính thấm qua màng ở mao quản của vi cầu thận.
Nguyên nhân gây suy thận cấp
Suy thận cấp trên thực tế do nhiều nguyên nhân khác nhau nên từ đó cũng có nhiều cách phân loại. Các nhà khoa học cho rằng nguyên nhân gây suy thận cấp có thể ảnh hưởng ở trước thận, tại thận, sau thận và một số trường hợp không rõ nguyên nhân.
Suy thận cấp trước thận: còn gọi là suy thận cấp chức năng gồm: sốc giảm thể tích, sốc tim, sốc nhiễm khuẩn, sốc quá mẫn. Sốc giảm thể tích do xuất huyết vì chấn thương, phẫu thuật, phá thai, bỏng, tiêu chảy, nôn, dùng thuốc lợi tiểu... Sốc tim do nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim... Sốc nhiễm khuẩn do nhiễm trùng máu, nhiễm khuẩn đường mật, nhiễm khuẩn tử cung... Sốc quá mẫn do sốc phản vệ.
Suy thận cấp tại thận: còn gọi là suy thận cấp có tổn thương thực thể gồm: hoại tử ống thận cấp, viêm cầu thận cấp, viêm thận - bể thận cấp, viêm kẽ thận cấp, bệnh mạch máu thận, hội chứng gan - thận, bệnh thận trong thai sản, các bệnh thận khác... Hoại tử ống thận cấp với thận thiếu máu do suy thận cấp trước thận hay suy thận chức năng tạo nên; thận bị nhiễm độc do chất thủy ngân, arsen, uranyl, cisplatin, carbon tetrachlorid, thuốc kháng viêm, thuốc kháng sinh, mật cá trắm...; tan máu cấp tính do truyền máu khác nhóm, sốt rét ác tính, nhiễm độc chất, bị dị ứng...; tiêu cơ do chấn thương dập nát cơ nặng, bệnh về cơ... Viêm cầu thận cấp do sau nhiễm liên cầu khuẩn, bị luput đỏ hệ thống... Viêm thận - bể thận cấp do nhiễm vi khuẩn gram âm, hoại tử núm thận. Viêm kẽ thận cấp do thuốc, hóa chất, tăng calci máu. Bệnh mạch máu thận do tắc mạch máu thận, tăng huyết áp ác tính. Hội chứng gan - thận do xơ gan cổ trướng, nhiễm khuẩn leptospira. Bệnh thận trong thai sản do sau sản giật, suy thận cấp sau khi sinh. Các bệnh khác như bệnh thận mạn tính có đợt cấp hoặc ở vào giai đoạn cuối.
Suy thận cấp sau thận: do tắc nghẽn vì sỏi tiết niệu, u bàng quang, u tuyến tiền liệt, u trong ổ bụng, bị thắt nhầm niệu quản khi mổ...
Biểu hiện suy thận cấp
Tình trạng suy thận cấp thường diễn biến qua 4 giai đoạn gồm: giai đoạn khởi đầu, giai đoạn thiểu niệu-vô niệu, giai đoạn đi tiểu trở lại và giai đoạn phục hồi. Tùy theo từng giai đoạn, triệu chứng lâm sàng có biểu hiện dấu hiệu khác nhau nhưng triệu chứng chủ yếu là thiểu niệu-vô niệu.
Giai đoạn khởi đầu: đây là giai đoạn các tác nhân gây bệnh tấn công để dẫn đến tình trạng vô niệu. Diễn biến bệnh lý dài hay ngắn tùy theo từng loại nguyên nhân gây nên. Ở những bệnh nhân có thận bị nhiễm độc thì tình trạng vô niệu có thể xảy ra trong vòng 24 giờ đầu. Ở những bệnh nhân sốc sẽ có tình trạng thiểu niệu khi huyết áp tâm thu giảm xuống dưới 70mmHg.
Giai đoạn thiểu niệu - vô niệu: đây là giai đoạn toàn phát của bệnh. Tình trạng thiểu niệu - vô niệu có thể kéo dài khoảng từ 1 - 2 ngày cho đến vài tuần. Đối với tình trạng vô niệu do hoại tử ống thận, trung bình sau khoảng 7 - 14 ngày bệnh nhân có thể đi tiểu trở lại, Trường hợp vô niệu do sỏi có thể kéo dài trên 4 tuần. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong giai đoạn này chủ yếu ghi nhận là lượng nước tiểu trong 24 giờ từ 500ml giảm xuống còn 50ml tùy theo từng trường hợp. Nếu tình trạng vô niệu hoàn toàn và kéo dài có thể do sỏi. Nếu tình trạng vô niệu kéo dài nhiều ngày cũng có thể do viêm cầu thận cấp, hoại tử vỏ thận cấp khi không có sỏi. Chất nitơ phi protein trong máu như urê, creatin tăng cao dần; thông thường chất urê chiếm phần lớn khoảng 80% lượng nitơ phi protein toàn phần trong máu. Khi bị suy thận cấp, urê máu tăng cao lên và tăng càng nhanh thì bệnh càng nặng. Khi urê máu tăng quá 50mg/100ml mỗi ngày thì tiên lượng xấu, phải lọc máu ngoài thận ngay bằng thận nhân tạo mới có thể cứu sống được bệnh nhân. Tuy nhiên trên thực tế urê máu không phản ánh chính xác chức năng thận suy vì tình trạng urê máu tăng cao còn phụ thuộc vào chế độ ăn nhiều hay ít chất protid hoặc nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hóa, có ổ hoại tử... Lượng creatinin máu là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của creatin được lọc qua vi cầu thận ra thẳng nước tiểu không được tái hấp thụ và bài biết thêm ở ống thận thường không đáng kể; lượng creatinin cũng không phụ thuộc vào chế độ ăn nên có thể phản ánh chức năng thận suy chính xác hơn urê. Thường mức lọc của vi cầu thận càng giảm thì creatinin máu càng cao, vì vậy cần xét nghiệm cả chỉ số urê và creatinin máu.
Ngoài ra còn có rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan máu được biểu hiện bằng các dấu hiệu phù, kali máu tăng cao, natri và calci máu giảm, toan huyết; rối loạn tim mạch, thiếu máu, có hội chứng urê máu cao. Tình trạng phù xảy ra tùy theo lượng nước được đưa vào cơ thể khi bệnh nhân đã bắt đầu có dấu hiệu thiểu niệu-vô niệu; nếu cho người bệnh uống quá nhiều nước, truyền dịch quá nhiều sẽ dẫn đến triệu chứng phù, phù phổi cấp, natri máu giảm và có thể nói đây là hiện tượng ngộ độc nước. Kali máu tăng dần cũng là triệu chứng nguy kịch trong rối loạn điện giải của bệnh nhân suy thận cấp, dễ dẫn đến tử vong do ngừng tim; kali máu càng tăng nhanh thì bệnh càng nặng, chẩn đoán chính xác nhất là theo dõi điện tim; nếu trường hợp bệnh nặng hơn nữa có thể xuất hiện rung thất, nhịp thất và ngừng tim. Natri và canxi máu thường giảm, canxi máu giảm sẽ dẫn đến nguy cơ tăng kali máu. Toan huyết là vấn đề không thể tránh khỏi do sự tích tụ các acid vững khi có thiểu niệu - vô niệu, bicarbonat giảm, kiềm dư giảm, độ pH máu giảm; bệnh nhân sẽ bị rối loạn nhịp thở, thở nhanh và sâu, bệnh lý càng nặng thêm và dẫn đến tử vong. Rối loạn tim mạch trong suy thận cấp thường xuất hiện khi kali máu tăng cao, có thể có suy tim do hậu quả ứ nước và rối loạn điện giải, huyết áp tăng nhưng chỉ với mức độ vừa phải; khi huyết áp tăng cao thường là suy thận cấp do viêm cầu thận cấp hoặc là đợt cấp của suy thận mạn tính; nếu huyết áp tâm trương tăng quá 130mmHg có kèm theo nhức đầu, mờ mắt, cơ thể suy sụp nhanh, thiểu niệu-vô niệu thì có thể là suy thận cấp do tăng huyết áp ác tính. Thiếu máu thường xuất hiện sớm nhưng không nặng, thể tích khối hồng cầu hematocrit có thể giảm còn 30% vào tuần thứ hai; trường hợp bị thiếu máu nặng có thể còn do nguyên nhân khác. Hội chứng urê máu cao là biểu hiện cuối cùng, nếu bệnh nhân không bị tử vong do nguyên nhân của suy thận cấp, do các biến chứng thì hội chứng urê máu cao sẽ xuất hiện với các triệu chứng đầy đủ như: khó thở, nôn, buồn nôn, xuất huyết, co giật, hôn mê... và tử vong là điều không thể tránh khỏi nếu không được xử trí can thiệp lọc máu ngoài thận bằng thận nhân tạo kịp thời.
Giai đoạn đi tiểu trở lại: giai đoạn này bệnh nhân có biểu hiện tăng dần lượng nước tiểu, đây là dấu hiệu khởi đầu cho sự phục hồi chức năng thận. Thông thường lúc đầu người bệnh đi tiểu từ 200ml, lên 500ml, sau tăng lên khoảng 2 lít mỗi ngày; có trường hợp tiểu từ 4 - 6 lít một ngày. Thực tế việc đi tiểu nhiều hay ít còn phụ thuộc lượng nước đưa vào cơ thể và tùy theo nguyên nhân gây bệnh. Hiện tượng đi tiểu nhiều kéo dài từ 5 - 7 ngày, tuy nhiên có nhiều trường hợp đến tháng thứ hai kể từ ngày đi tiểu trở lại thì lượng nước tiểu vẫn còn trên 2 lít mỗi ngày; kéo dài nhất là bệnh lý suy thận cấp do bỏng. Sau những ngày đầu bệnh nhân đi tiểu trở lại, lượng nước tiểu sẽ tăng nhiều, urê niệu và creatinin niệu tăng dần; urê máu, creatinin máu giảm dần; mức lọc của vi cầu thận tăng; từ đây người bệnh sẽ chuyển sang giai đoạn hồi phục.
Giai đoạn hồi phục: trong giai đoạn này, đối với bệnh nhân suy thận cấp có hoại tử ống thận đơn thuần, ít biến chứng thì trung bình sau một tháng lượng urê máu, creatinin máu giảm và trở lại bình thường. Sức khỏe của người bệnh dần dần được hồi phục, đa số trường hợp có thể trở lại cuộc sống bình thường. Thực tế có khoảng 20 - 40% bệnh nhân có mức lọc của vi cầu thận giảm kéo dài, khả năng cô đặc tối đa thường giảm lâu dài.
Theo các nhà khoa học, tiên lượng của suy thận cấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như: tác nhân gây bệnh, điều kiện xử trí ban đầu và biện pháp xử trí. Về tác nhân gây bệnh, sau bỏng nặng ít có trường hợp được hồi phục; còn lại có thể phục hồi 60% do phẫu thuật và chấn thương, 30% do nguyên nhân nội khoa, 10 - 15% do nguyên nhân sản khoa. Về điều kiện xử trí ban đầu, nếu xử trí càng muộn thì tỉ lệ tử vong sẽ càng cao. Về biện pháp xử trí, trong giai đoạn mà sự hiểu biết việc điều chỉnh rối loạn nước và điện giải chưa được quan tâm thì nguyên nhân chính gây nên tử vong là do phù phổi cấp, phù não, ngộ độc kali và hội chứng urê máu cao. Hiện nay những bệnh nhân suy thận cấp được xử trí kịp thời, chính xác bằng các biện pháp tích cực, hiện đại nên đã góp phần cải thiện tốt tình hình; nguyên nhân dẫn đến tử vong chủ yếu do căn bệnh chính và tình trạng nhiễm khuẩn.
Phòng ngừa tác nhân gây suy thận cấp
Để phòng ngừa các tác nhân có thể dẫn đến tình trạng suy thận cấp, cần lưu ý theo dõi cẩn thận khi dùng các loại thuốc có thể gây suy thận cấp như sulfamide, gentamycine; không nên phối hợp gentamycine với cefalotine; đề phòng ngộ độc do uống nhầm thuốc hoặc sử dụng nhầm một số chất như thủy ngân, bạc, đồng... trong thao tác kỹ thuật. Đồng thời cần có biện pháp bảo hộ lao động, giảm thiểu tai nạn giao thông, phòng chốngcháy nổ, phòng chống sốt rét ác tính, giảm các tai biến sản khoa... Trong điều trị dự phòng, chú ý việc chống mất nước, giảm thể tích tuần hoàn trong các trường hợp mất nước và mất máu cấp tính; không để bị tụt huyết áp kéo dài; chống nhiễm khuẩn đúng đắn và kịp thời. Khi gặp các trường hợp bị suy thận cấp, cần khẩn trương tập trung phương tiện chữa trị phù hợp với từng giai đoạn tiến triển của bệnh; chuẩn bị tâm lý và quan tâm đến công tác hộ lý ngay từ đầu vì bệnh có thể phải điều trị kéo dài trong nhiều tháng.