Hiện nay các bệnh lý tâm thần ngày càng gia tăng, song song với đó là sự sản xuất ra các loại thuốc hướng thần ngày một nhiều. Tuy vậy việc sử dụng thuốc hướng thần không dễ dàng chút nào, ngoài tác dụng điều trị chúng còn kèm theo nhiều tác dụng không mong muốn, có khi gây nên những hậu quả nghiêm trọng như chết người, nghiện lạm dụng thuốc... và nhiều biến chứng khác. Do đó việc kê đơn thuốc hướng thần phải rất thận trọng với sự hiểu biết đầy đủ.
Những nguyên tắc cần thiết khi kê đơn thuốc hướng thần.
Việc kê đơn thuốc hướng thần đòi hỏi từ phía thầy thuốc một sự chẩn đoán chính xác, một sự thấu hiểu tâm lý bệnh nhân, một sự hiểu biết đầy đủ các phương pháp điều trị hiện tại và có khả năng xây dựng một kế hoạch điều trị toàn diện.
 Tư vấn dùng thuốc tại Bệnh viện Tâm thần trung ương I. Ảnh: PV |
Lựa chọn thuốc có hiệu quả nhất với ít tác dụng phụ nhất đồng thời tránh các hiện tượng chạy theo mốt và theo quảng cáo.
Không ngần ngại kiểm tra một cách tỉ mỉ các chống chỉ định và cần thực hiện ngay các khám xét chuyên khoa trước khi điều trị (ví dụ: khám chuyên khoa mắt để loại trừ glaucome, khám tim mạch để loại trừ các chống chỉ định về tim mạch...).
Không ngần ngại kiểm tra một cách tỷ mỉ các tương tác thuốc có thể xảy ra với các điều trị mà bệnh nhân sẽ phải theo vì một bệnh khác.
Vấn đề thông tin cho bệnh nhân:
Tất cả các điều trị cần phải được giải thích. Sự tham gia về mặt tâm lý của bệnh nhân là không thể thiếu được. Một cuộc trao đổi riêng tư với bệnh nhân là cần thiết nhằm mục đích:
- Giải thích các mục tiêu điều trị cần đạt được.
- Để đánh giá quan điểm bệnh nhân về thuốc hướng thần.
- Để phòng ngừa các tác dụng không mong muốn.
- Và để làm giảm bớt sự thiếu kiên nhẫn và sự nản chí là những điều có thể xảy ra khi đưa ra thời gian thuốc có tác dụng thực sự (vì thời gian này đôi khi khá dài có thể kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng...).
Tuy nhiên ở đây cần có sự giải thích phù hợp tùy theo nhân cách của bệnh nhân. Nên tránh nói đến các tác dụng phụ với một số người này hay tránh nói quá chi tiết với người khác.
Kinh nghiệm lâm sàng chỉ ra rằng sự luôn sẵn sàng có mặt của thầy thuốc là phương pháp tốt nhất để tránh bỏ hay ngừng điều trị một cách không đúng lúc do tác dụng phụ của thuốc. Hay nói cách khác, phải tăng cường sự theo dõi giám sát điều trị.
Sự hiểu biết đầy đủ về dược động học của một thuốc cho phép một sự kê đơn hợp lý.
Về nồng độ thuốc và định lượng thuốc trong máu.
Theo quy tắc chung, phải tăng liều thuốc dần dần đồng thời tính đến sự nhạy cảm cá thể. Thường không có lợi khi dùng liều thuốc cao ngay từ đầu, mục tiêu cần đạt được là liều thấp nhất mà lại có hiệu quả nhất trong một thời gian ngắn nhất. Định lượng thuốc trong huyết tương có lẽ cho phép đạt được liều phù hợp nhất nhưng trong thực tế ngoài việc định lượng thuốc khi sử dụng lithium là điều bắt buộc để theo dõi điều trị và phòng tránh ngộ độc do quá liều thì việc định lượng thuốc trong máu với các thuốc khác ít được sử dụng vì ít có giá trị thực tế (ví dụ định lượng thuốc chống trầm cảm...). Tuy nhiên, định lượng thuốc trong máu cũng có lợi ích trong một số trường hợp đặc biệt như nghi ngờ không có sự tuân thủ điều trị, nghi ngờ ngộ độc thuốc, nghi ngờ quá liều...
Chọn lựa thuốc kê đơn theo cách đơn giản nhất vì trong thực tế nhiều bệnh nhân cần điều trị kéo dài thường không muốn theo đuổi điều trị. Đó là tại sao để tăng cường giám sát điều trị nên dùng cách kê đơn đơn giản, dễ thực hiện, ví dụ như kê đơn thuốc chỉ 1 lần vào buổi tối.
Tránh kê đơn cùng một lúc nhiều loại thuốc bởi vì đây là nguồn gốc dẫn đến sai lầm do tăng cường độc tính hay khó giám sát theo dõi vì nó sẽ làm cho thầy thuốc khó đánh giá hiệu quả hay thất bại của điều trị do sự tương tác thuốc... Trong thực hành lâm sàng nên tránh dùng hơn 3 loại thuốc cùng 1 lúc, người ta khuyên nếu có thể dùng đơn trị liệu là tốt nhất.
Vấn đề chọn lựa thuốc và nguy cơ tự sát
Trong tâm thần học, nguy cơ tự sát là một trong những vấn đề trầm trọng nhất do đó khi kê đơn nên chọn một loại thuốc có khoảng an toàn lớn giữa liều điều trị và liều độc.
Không được quên vấn đề kinh tế, nên chọn loại thuốc có giá rẻ cho cộng đồng.
Về vấn đề thất bại và sự thay đổi điều trị
Đôi khi người ta đặt ra vấn đề thời gian lên trước việc tìm ra thuốc và liều lượng phù hợp mà không có lý do cần thiết.
Nói chung không nên dừng điều trị khi đã cho thuốc với liều có hiệu quả trước một thời gian đủ dài (ví dụ 4-6 tuần với thuốc chống trầm cảm). Tất cả mọi sự ngừng điều trị phải tiến hành từ từ, trừ trường hợp cấp cứu. Nên xem xét chú ý lắng nghe bệnh nhân và thay đổi điều trị nếu như chắc chắn không có hiệu quả. Thay đổi điều trị có nghĩa: thay đổi liều; thay đổi loại thuốc; thực hiện một sự kết hợp thuốc.
Trong thực hành lâm sàng người ta thực hiện theo thứ tự a b c.
Các tình huống lâm sàng đặc biệt
- Người già: Thường có sự rất nhạy cảm với tác dụng phụ của thuốc hướng thần (tác dụng lên hệ tim mạch, hệ thần kinh...).
Chuyển hóa thuốc thường chậm hơn, dễ gây ngộ độc hơn.
Tất cả những điều này dẫn đến cần cho thuốc với liều thấp hơn, thường cho với liều bằng 1/2 liều thông thường.
- Phụ nữ có thai: Quy tắc chung là không nên dùng bất cứ một điều trị nào với phụ nữ có thai nhất là trong 3 tháng đầu và trong khi cho con bú. Quy tắc này có thể thay đổi nhất là khi người mẹ bị rối loạn tâm thần nặng. Trong trường hợp này người ta lựa chọn những loại thuốc ít gây độc tính và dị dạng thai nhất. Hai loại sản phẩm thường gây dị dạng thai nhiều nhất là lithium và các thuốc chống động kinh. Các thuốc an thần kinh, các thuốc giải lo âu không gây dị dạng thai một cách rõ ràng nhưng nên tránh nhất là trong khi có thai.
Khi sinh con mà người mẹ đang dùng thuốc hướng thần cần chú ý đến hội chứng cai, hiện tượng an dịu quá mức ở đứa con do đó cần một sự theo dõi đặc biệt và nếu cần cho hỗ trợ hô hấp.
Nói chung tất cả các thuốc hướng thần đều tiết qua sữa mẹ do đó người mẹ cần được thông báo để tránh cho con bú khi phải dùng thuốc.
- Với các bệnh nhân có các bệnh khác: Khi bị bệnh nội khoa hay ngoại khoa, việc chuyển hóa các thuốc hướng thần có thể bị rối loạn, có thể bị ảnh hưởng tương tác với các thuốc khác. Do đó giống như với người già hay trẻ em, người ta thường dùng thuốc hướng thần ở các bệnh nhân này với liều tăng dần đồng thời theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ. Vì thế trong các trường hợp này, việc định lượng thuốc trong máu là rất cần thiết.
Vấn đề điều trị dược lý và điều trị tâm lý.
Đây là hai phương pháp điều trị giúp cho bệnh nhân. Chúng không loại trừ lẫn nhau mà bổ sung cho nhau, tuy nhiên chúng cần phải được thực hiện với trình độ chuyên môn cao. Sự hợp tác giữa thầy thuốc tâm thần, nhà tâm lý, nhà tâm lý trị liệu rất có lợi và hiệu quả với bệnh nhân.
BS. Lê Đào Nghĩa