Những cơn đau đầu bất thường rất có thể phải nghĩ đến dấu hiệu của xuất huyết vùng dưới màng nhện của não do phình mạch hình túi bị vỡ hay chảy máu từ dị dạng động tĩnh mạch não hoặc xuất huyết trong não nguyên phát lan tới vùng màng nhện... Tất cả những dấu hiệu bất thường cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Không chủ quan với những dấu hiệu của bệnh 
Không thể biết trước được những phình mạch nào có thể sẽ bị nứt vỡ, nhưng các nghiên cứu cho thấy những phình mạch lớn có đường kính trung bình > 7mm có nguy cơ bị nứt vỡ cao hơn. Đôi khi có những tiền triệu gợi ý cho thấy vị trí của một phình mạch chưa vỡ đang tiến triển lớn dần như liệt dây thần kinh III, nhất là khi kết hợp với giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng và đau cục bộ trên hoặc sau mắt, có thể xảy ra với một phình mạch đang giãn rộng ở đường nối giữa động mạch thông sau và động mạch cảnh trong.
Tại thời điểm nứt vỡ phình mạch với xuất huyết dưới màng nhện lớn thì áp suất nội sọ đột nhiên tăng cao. Co thắt mạch toàn thân, nghiêm trọng, kịch phát có thể xảy ra nhất thời. Trước khi bất chợt mất ý thức có thể có một khoảng khắc ngắn đau đầu khủng khiếp. Nôn là triệu chứng thường thấy và khi đi kèm với đau đầu đột ngột thì bao giờ cũng phải nghi ngờ xuất huyết dưới màng nhện.
Mặc dù đau đầu đột ngột mà không có những dấu hiệu thần kinh khu trú là dấu hiệu của nứt vỡ phình mạch, song những thiếu hụt thần kinh khu trú vẫn có thể xảy ra. Những thiếu hụt thường thấy là liệt nhẹ nửa người, mất ngôn ngữ và mất ý thức. Có 3 nguyên nhân chính của thiếu hụt thần kinh muộn là sự nứt vỡ tái diễn, tràn dịch não và co thắt mạch.
Một khi chẩn đoán xuất huyết do phình mạch hình túi bị nứt vỡ đã được xác lập, thì chụp cản quang cả 4 mạch (cả động mạch cảnh và động mạch đốt sống hai bên) cần thực hiện để định vị và xác định những chi tiết giải phẫu của phình mạch và để xác định xem có những phình mạch nào khác hiện diện mà chưa nứt vỡ không. Đánh giá dòng máu trong sọ bằng siêu âm qua sọ giúp phát hiện sự khởi phát co thắt mạch, kể cả trước khi có triệu chứng và theo dõi tiến triển của nó cũng như sự đáp ứng với điều trị.
Cần tiến hành điều trị cấp cứu
Túi phình mạch não có thể vỡ bất kỳ lúc nào. Những nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy 3-4% dân số có phình mạch não. Tỷ lệ tử vong đối với những bệnh nhân còn sống sót đến viện là 50% trong tháng đầu tiên. Trong số những người còn sống sót thì trên 50% để lại những di chứng nặng nề về thiếu hụt thần kinh do hậu quả của xuất huyết ban đầu, của co thắt mạch não với nhồi máu não hoặc tràn dịch não. Nếu bệnh nhân sống sót nhưng vẫn còn phình mạch thì có nguy cơ bị chảy máu mỗi năm là 3%. |
Liệu pháp được chấp nhận phổ biến nhất cho điều trị co thắt mạch não triệu chứng là làm tăng áp suất tưới máu não bằng cách nâng cao huyết áp động mạch trung bình qua việc tăng thể tích huyết tương và cân nhắc sử dụng các thuốc nâng áp, thường là phenylephrin hoặc dopamin.
Tiếp theo nứt vỡ phình mạch, tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra thứ phát do máu ở dưới màng nhện hoặc khối máu tụ trong nhu mô, tràn dịch não cấp tính hoặc mất điều hoà vận mạch. Phẫu thuật mở thông não thất cấp cứu được chỉ định cho những bệnh nhân bị ngủ lịm, có những thiếu hụt thần kinh và có những bằng chứng của tác động khối trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não.
Vì có nguy cơ bị chảy máu tái phát nên tất cả những bệnh nhân không thích hợp với phẫu thuật cần nằm nghỉ trên giường trong phòng tối, yên tĩnh và cho thuốc chống táo bón. Nếu đau đầu hoặc đau cổ nhiều thì cho dùng các thuốc an thần nhẹ và thuốc giảm đau. Không nên cho thuốc an thần quá mức vì khó đánh giá những thiếu hụt thần kinh. Bù nước đúng mức là cần thiết bởi bệnh nhân giảm thể tích máu đặc biệt dễ bị thiếu máu cục bộ não.
Dự phòng bằng phenytoin hoặc phenobarbital được chỉ định vì cơn co giật có thể thúc đẩy chảy máu tái diễn. Glucocorticoid có thể giúp giảm đau đầu và đau cổ do tác động kích thích của máu dưới màng nhện gây ra. Không có bằng chứng rõ ràng rằng thuốc làm giảm được phù não hoặc có thể bảo vệ thần kinh hay giảm được tổn thương mạch, nên việc dùng thuốc này đang còn có những ý kiến trái ngược. Những tác nhân kháng tiêu fibrin có thể được dùng cho những bệnh nhân điều trị muộn. Chúng làm giảm tỷ lệ nứt vỡ phình mạch nhưng cũng làm tăng nguy cơ bị nhồi máu não muộn.
Mặc dù co thắt mạch vẫn là nguyên nhân chính dẫn đến biến chứng và tử vong tiếp theo sau xuất huyết dưới màng nhện do nứt vỡ phình mạch, song các liệu pháp ngăn chặn hoặc điều trị hẹp động mạch triệu chứng chưa thật sự hiệu quả.
PGS. TS. Nguyễn Quang Tuấn