Theo thời gian, các thành phần mỡ xấu trong máu sẽ lắng đọng trong thành của mạch máu gây ra hiện tượng xơ vữa động mạch. Mảng xơ vữa này lớn dần lên, làm thu hẹp lòng mạch máu gây ra bệnh tim thiếu máu cục bộ (hay bệnh mạch vành), khi nứt vỡ làm bung các thành phần mỡ xấu, hoạt hóa quá trình đông máu và gây ra hội chứng vành cấp.
Tác dụng của dùng stent điều trị xơ vữa động mạch
Bên cạnh việc ổn định mảng xơ vữa, ngăn chặn dòng thác đông máu và hạn chế nhu cầu ôxy cơ tim bằng tối ưu điều trị các thuốc, các biện pháp cơ học nong bóng hay đặt stent có tác dụng ép dẹt mảng xơ vữa, khơi thông dòng chảy, khôi phục lại tưới máu cho vùng bị thiếu. So với việc nong bằng bóng đơn thuần, stent thường (BMS) làm từ thép không gỉ hoặc các loại hợp kim tân tiến hơn có tác đụng chống đỡ thành mạch bị xung yếu do xơ vữa, ngăn chặn quá trình lấp tắc cấp tính, duy trì cấu trúc chống đỡ của thành mạch, đảm bảo hiệu quả điều trị về lâu dài.
Một ca can thiệp bệnh mạch vành của các bác sĩ Bệnh viện Tim Hà Nội.
Tuy nhiên, tổn thương vật lý của thành mạch khi bị ép bởi stent, quá trình viêm mạn tính tại chỗ tiếp xúc giữa thành mạch với khung thép đã biến quá trình liền sẹo (nội mạc hóa) thông thường tại chỗ đặt stent trở thành quá trình tăng sinh nội mạc liên tục làm hẹp lòng mạch trở lại (quá trình tái hẹp), thậm chí có thể gây tắc lại stent nhanh chóng nhất là khi mạch máu chỗ đặt stent có đường kính nhỏ, đoạn tổn thương dài...
Stent thế hệ mới ra đời
Stent phủ thuốc (DES) ra đời với một lớp thuốc chống phân chia tế bào phủ xung quanh các mắt stent, được giữ bởi một lớp polyme, đã ngăn ngừa quá trình tân sinh của nội mạc và nhờ thế ngăn ngừa quá trình tái hẹp trong stent, hạn chế sự xuất hiện của các biến cố trên lâm sàng. Thế hệ stent phủ thuốc (DES) đầu tiên sử dụng sirolimus hoặc paclitaxel đã chứng tỏ được hiệu quả vượt trội so với stent thường trong việc làm giảm tái hẹp kể cả ở những đối tượng dễ tái hẹp như người bị đái tháo đường.
Sau khi các háo hức ban đầu đã tạm lắng, dữ kiện theo dõi dọc đã bộc lộ nhiều quan ngại về tính an toàn lâu dài của DES thế hệ thứ nhất, đặc biệt là nhu cầu phải dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài và nguy cơ huyết khối muộn hoặc rất muộn trong stent. Nguyên nhân của huyết khối muộn trong stent được cho là do khung stent không hề được nội mạc hóa, tái cấu dương của thành mạch máu, stent không áp thành do quá trình viêm mạn... Bên cạnh những tác nhân về vật lý (kích cỡ, dòng chảy, sang chấn...), lớp polymer còn nguyên đó sau khi thuốc đã giải phóng hết được cho là tác nhân chính gây quá mẫn và phản ứng viêm tại chỗ, chưa kể đến nhiều trường hợp lớp polymer bị xước sát không đồng đều khiến việc giải phóng thuốc nhanh chậm không đều gây ra nhiều tác động xấu khác lên thành mạch.
Bên cạnh hướng đi cải tiến về cấu trúc stent (thay đổi cấu trúc mắt lưới stent, dùng các hợp kim tốt hơn khiến lưới stent mảnh hơn nhưng cứng hơn, cho tới việc dùng các vật liệu stent tự tiêu), các nhà nghiên cứu cũng tập trung vào việc cải tiến các loại thuốc chống tái hẹp, nâng cao tính linh hoạt và chắc chắn của stent đồng thời là cải tiến các cấu trúc của lớp màng polymer phủ ngoài: từ chỗ màng polymer bền như tương hợp sinh học tốt hơn (DES thế hệ thứ hai), màng polymer có thể tự phân hủy (DES thế hệ thứ ba) cho tới công nghệ không cần dùng màng polymer (DES thế hệ thứ tư). Sử dụng các công nghệ nano để xử lý bề mặt stent, các loại DES mới không dùng polymer..., với kỳ vọng sẽ vẫn giữ nguyên khả năng chống tái hẹp như các DES tiền bối trong khi tăng tính an toàn lâu dài, rút ngắn thời gian dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép.
Quan trọng vẫn là bác sĩ can thiệp
Trước khi có đủ bằng chứng từ các thế hệ stent phủ thuốc mới, bác sĩ can thiệp vẫn phải cân đối giữa lợi ích lâu dài khi giảm được tái hẹp trong stent (ngăn chặn được các biến cố tắc mạch trong tương lai) cũng như nguy cơ khi phải dùng kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài (dễ kéo theo các biến cố chảy máu) nhất là ở những nhóm người bệnh dễ tổn thương (người già, có bệnh lý khác kèm theo, đái tháo đường, suy thận, rung nhĩ...).
Câu chuyện còn trở nên phức tạp hơn khi cái nhìn thấy trước mắt (như tiến triển tân sinh nội mạc trong stent hay xuất huyết khi dùng thuốc) không hẳn sẽ luôn luôn chuyển thành các biến cố đích (tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, suy tim)... Trong bệnh cảnh hội chứng vành cấp, khi dây chuyền đông máu đã được kích hoạt, nguy cơ tắc mạch tái phát trực tiếp đe dọa tính mạng hoặc gây ra các biến cố đích mới, tìm kiếm và ứng dụng các loại thuốc chống huyết khối mạnh (bao gồm cả chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu) tuy hết sức cần thiết song cũng đặt bác sĩ lâm sàng vào tình huống đi dây tương tự, phải cân đối giữa lợi ích khi dùng chống đông mạnh và nguy cơ xảy ra các biến cố chảy máu nặng (cũng có nguy cơ tử vong tương đương nếu tắc mạch xảy ra khi không dùng chống đông).
Làm thế nào để tối ưu hóa điều trị chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu trong giai đoạn cấp, cũng như lâu dài ở người có bệnh mạch vành? Đây luôn là vấn đề rất được chú ý với các bác sĩ tim mạch.
TS. Nguyễn Ngọc Quang
