Tiếp theo số 15
Xử trí điều trị thất bại
Khi xác định việc điều trị sốt rét không đáp ứng, bị thất bại với thuốc đang điều trị thì phải xử lý theo từng tình huống cụ thể như: Nếu bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu nguy hiểm với triệu chứng rối loạn ý thức nhẹ thoáng qua, li bì, cuồng sảng, vật vã; sốt cao liên tục; có rối loạn tiêu hóa, nôn nhiều lần trong ngày, tiêu chảy mất nước, đau bụng cấp; thiếu máu nặng, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt trong vòng 3 ngày đầu sau điều trị và còn ký sinh trùng sốt rét thì phải điều trị như các trường hợp bị sốt rét ác tính. Nếu xét nghiệm máu bệnh nhân thấy xuất hiện trở lại ký sinh trùng sốt rét trong vòng 14 ngày sau điều trị, phải xử trí bằng thuốc điều trị thay thế. Nếu xét nghiệm máu bệnh nhân thấy xuất hiện trở lại ký sinh trùng sốt rét sau 14 ngày điều trị thì được xem là sốt rét tái nhiễm, phải xử trí bằng thuốc điều trị ưu tiên. Nếu cơ sở y tế phát hiện các trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét đang sử dụng, phải báo cáo lên tuyến trên để tiến hành xác minh ký sinh trùng sốt rét đã kháng thuốc.
Chăm sóc bệnh nhân đang điều trị sốt rét.
Thuốc sốt rét ưu tiên dùng để điều trị sốt rét do nhiễm ký sinh trùng Plasmodium falciparum được Bộ Y tế quy định là sử dụng thuốc phối hợp dihydroartemisinin-piperaquin có tên biệt dược Arterakine hoặc CV artecan uống trong 3 ngày; đồng thời kết hợp với thuốc primaquin liều duy nhất cho tất cả các trường hợp bệnh nhân có kết quả xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét dương tính; lưu ý không được dùng thuốc dihydroartemisinin-piperaquin cho phụ nữ mang thai trong 3 tháng đầu, thuốc primaquin cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 3 tuổi cũng như người thiếu men G6PD.
Thuốc sốt rét thay thế dùng để điều trị trong các trường hợp điều trị thất bại với thuốc ưu tiên được Bộ Y tế quy định là sử dụng thuốc quinin 7 ngày kết hợp với thuốc doxycyclin 7 ngày. Đối với phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi thì sử dụng thuốc quinin 7 ngày kết hợp với thuốc clindamycin 7 ngày. Lẽ dĩ nhiên muốn sử dụng thuốc điều trị thay thế, phải chứng minh được bệnh nhân đã điều trị không đáp ứng, bị thất bại với thuốc điều trị ưu tiên.
Nếu gặp các trường hợp bệnh nhân sốt rét vẫn tiếp tục điều trị thất bại với thuốc điều trị thay thế đã nêu ở trên, Bộ Y tế chỉ định có thể sử dụng các loại thuốc phối hợp điều trị khác theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) như: artesunat 3 ngày kết hợp với mefloquin 2 ngày; artemether 3 ngày kết hợp với lumefantrin 3 ngày; artesunat 3 ngày kết hợp với amodiaquin 3 ngày. Tuy nhiên hiện nay, ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum đang có xu hướng kháng lại với thuốc artemisinin và dẫn xuất của nó là artesunat nên loại thuốc này được Bộ Y tế chỉ đạo không sản xuất và sử dụng dưới dạng đơn thuần. Vì vậy, việc thực hiện phác đồ điều trị phối hợp với các thuốc khác ở trên không dễ dàng; hơn nữa, thuốc mefloquin, lumefantrin, amodiaquin thường phải nhập ngoại.
Lời khuyến nghị
Việc điều trị sốt rét thất bại có nguyên nhân chính là do ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc. Tuy vậy, các cơ sở y tế cần phân biệt ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc với điều trị thất bại do việc dùng thuốc như uống thuốc không đủ liều, không đúng khoảng cách; thuốc hấp thu và chuyển hóa không tốt. Ở vùng sốt rét lưu hành thường khó đánh giá hiện tượng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc vì trên thể trạng của bệnh nhân bị mắc sốt rét lâu năm có khi không cần điều trị cũng có thể tự khỏi bệnh do mức độ miễn dịch với sốt rét cao hay thấp hoặc chưa có miễn dịch. Thực tế, ngoài yếu tố ký sinh trùng sốt rét còn nhạy cảm hay đã kháng lại với thuốc sử dụng, hiệu lực điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như liều lượng thuốc dùng, độ hấp thu của thuốc, đáp ứng miễn dịch của cơ thể, yếu tố di truyền... Do đó, không nên kết luận vội vàng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc khi dựa vào một vài trường hợp điều trị thất bại mà nên xem xét lại. Cần lưu ý rằng chỉ được sử dụng thuốc điều trị thay thế khi đã chứng minh được việc điều trị thất bại với thuốc điều trị ưu tiên theo quy định của Bộ Y tế.
TTƯT.BS. NGUYỄN VÕ HINH
