Rút kinh nghiệm sâu sắc vụ việc liên quan thuốc gây tê ở Ðà Nẵng

20-12-2019 07:43 | Tin nóng y tế

SKĐS - Theo Kết luận số 3808/TB-SYT của Hội đồng chuyên môn (Sở Y tế TP. Đà Nẵng) đánh giá sự cố y khoa tại Bệnh viện Phụ nữ TP. Đà Nẵng làm 2 sản phụ tử vong, 1 người nguy kịch, Sở Y tế TP. Đà Nẵng đề nghị Bệnh viện Phụ nữ TP. Đà Nẵng cần rút kinh nghiệm sâu sắc về các tai biến y khoa. Tập trung chú trọng ở khâu tiên lượng bệnh, triển khai báo cáo ngay các sự cố y khoa nghiêm trọng theo quy định.

Theo đó, sau khi nghe Bệnh viện Phụ nữ báo cáo, cùng với nghiên cứu hồ sơ, thu thập thông tin dữ liệu liên quan và các ý kiến thảo luận của các thành viên, Hội đồng chuyên môn kết luận, cả 3 ca bệnh đều là sự cố y khoa nghiêm trọng, liên quan đến thuốc gây tê Bupivacaine. Về nguyên nhân sự số, ca thứ nhất (sản phụ L.H.P.T.) tử vong ngày 22/10 nghĩ nhiều đến sốc phản vệ hoặc ngộ độc thuốc tê Bupivacaine. Ca thứ 2 (sản phụ V.T.N.S.) tử vong ngày 17/11 nghĩ nhiều đến do ngộ độc thuốc tê. Ca thứ 3 (N.T.H.) chẩn đoán xác định ngộ độc thuốc tê, được cấp cứu kịp thời và xuất viện ngày 29/11. Kết luận của Sở Y tế Đà Nẵng cũng cho biết, các thành viên liên quan tham gia điều trị 3 ca này đều đã có chứng chỉ hành nghề và phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp. Tính đến thời điểm xảy ra sự cố, Sở Y tế Đà Nẵng chưa nhận được văn bản nào liên quan đến lô thuốc gây tê đã sử dụng cho ca bệnh nêu trên từ Cục Quản lý Dược (Bộ Y tế), các cơ quan quản lý chuyên môn có liên quan và nhà cung ứng thuốc. Bên cạnh đó, kết quả kiểm nghiệm thuốc ngày 9/12/2019 của Viện Kiểm nghiệm thuốc TW về mẫu thuốc Bupivacaine (49Gt 115 và 49Gt 116) đạt yêu cầu chất lượng theo tiêu chuẩn cơ sở.

Rút kinh nghiệm sâu sắc vụ việc liên quan thuốc gây tê ở Ðà NẵngBệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng - nơi xảy ra vụ việc tai biến đáng tiếc.

Về xác định có hay không sai sót chuyên môn của Bệnh viện Phụ nữ, Hội đồng chuyên môn kết luận, quy trình tổ chức đón tiếp, theo dõi, chăm sóc bệnh nhân là thực hiện đúng quy định. Các chẩn đoán bệnh chính và bệnh kèm, biến chứng là phù hợp. Tuy nhiên, đối với trường hợp sản phụ L.H.P.T., hồ sơ bệnh án không thể hiện rõ diễn biến lâm sàng cũng như y lệnh cụ thể trong quá trình cấp cứu người bệnh. Bệnh viện Phụ nữ cũng chưa tổ chức hội đồng chuyên môn phân tích tìm nguyên nhân của ca bệnh và không báo cáo ngay phản ứng thuốc trên hệ thống khi xảy ra sự cố.

Đối với sản phụ V.T.N.S., Bệnh viện Phụ nữ chưa tiên lượng tốt ca bệnh này sẽ diễn tiến theo chiều hướng nặng hơn nên việc cấp cứu và theo dõi sau mổ tại bệnh viện quá lâu trước khi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên kịp thời. Sở Y tế đề nghị Bệnh viện Phụ nữ cần rút kinh nghiệm sâu sắc về các ca bệnh đã xảy ra sự cố y khoa này, tập trung chú trọng khâu tiên lượng bệnh và triển khai báo cáo ngay các sự cố y khoa theo đúng quy định của Bộ Y tế.


P.C
Ý kiến của bạn