Tim giống như một chiếc bơm có nhiệm vụ hút và đẩy máu từ và tới các cơ quan của cơ thể. Chiếc bơm này được chỉ đạo bởi một trung tâm tạo nhịp gọi là nút xoang, từ trung tâm này dòng điện được phát ra và dẫn truyền (theo các đường dẫn truyền – gồm đường dẫn truyền trong nhĩ; bó His, nhánh phải và nhánh trái của bó His) tới các bộ phận của tim (gồm 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất). Tại trung tâm này, mỗi phút (trong trạng thái nghỉ ngơi, ở người bình thường) phát ra từ 60 - 70 xung động đều đặn, các xung động này được dẫn truyền qua hệ thống dẫn truyền và cuối cùng đến các sợi cơ tim, làm cho tim luôn hoạt động theo sự chỉ đạo này. Khi rối loạn bất kỳ một khâu nào (rối loạn ở khâu nút xoang hoặc rối loạn ở khâu dẫn truyền và rối loạn ở phần cơ tim) sẽ dẫn tới bệnh lý rối loạn nhịp tim.
Nguyên nhân loạn nhịp
Loạn nhịp xảy ra có thể do 2 nhóm nguyên nhân chính: sự bất thường tại tim và sự bất thường ngoài tim.
Các nguyên nhân bất thường tại tim có thể do:
Bệnh tim ĐMV (NMCT cấp, TMCT cục bộ mạn tính).
Dày tâm thất (thứ phát do tăng huyết áp, nguyên phát do bệnh cơ tim thể tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn).
Bệnh cơ tim (bệnh cơ tim thể giãn, viêm cơ tim - màng ngoài tim, bệnh không do nhiễm khuẩn: sarcoidose, bệnh xâm nhiễm: di căn K.
Bất thường điện sinh lý do cấu trúc (bệnh nút xoang, nút nhĩ thất và hệ His – Purkinje, các đường dẫn truyền phụ).
Các nguyên nhân bất thường ngoài tim có thể do:
Thiếu cung cấp hoặc tái tưới máu thoáng qua (thiếu hụt chất nền, các chất có hại, rối loạn các yếu tố vi lượng...).
Sự bất thường của hệ thống (do huyết động, mất máu, mất cân bằng điện giải kiềm toan, thiếu ôxy...)
Các biến đổi sinh lý thần kinh (tác động của hệ thần kinh trung ương, chức năng các thụ thể, sự dẫn truyền thần kinh...)
Các chất có độc tính (các thuốc gây loạn nhịp, các độc tố với tim...).
Trên cơ sở nắm vững các nguyên nhân này, người thầy thuốc mới có hướng xử trí căn nguyên của loạn nhịp.
Biểu hiện rối loạn nhịp tim
Biểu hiện rối loạn nhịp tim bao gồm nhiều loại khác nhau:
Rối loạn về tạo nhịp: có thể xuất hiện một ổ tạo nhịp ngoài nút xoang, cướp quyền chỉ huy của nút xoang. Loại loạn nhịp này hay gặp nhất là các loại ngoại tâm thu. Nếu ngoại tâm thu xuất hiện ở tầng trên của tâm thất thì được gọi là ngoại tâm thu trên thất, nếu xuất hiện tại tâm thất thì được gọi là ngoại tâm thu thất.
Có thể rối loạn chức năng của chính nút xoang gây nên bệnh lý như suy yếu nút xoang, tắc nghẽn xoang nhĩ... hay các rối loạn nhịp như rung nhĩ, cuồng nhĩ.
Rối loạn trên đường dẫn truyền các xung động: gây nên các loại tắc nghẽn (blốc), như blốc nhĩ thất các mức độ khác nhau (độ I, độ II và độ III); blốc nhánh phải, nhánh trái hoàn toàn hay không hoàn toàn... Hay xuất hiện các đường dẫn truyền phụ bất thường gây nên các hội chứng ví dụ hội chứng tiền kích thích (hay hội chứng WPW)...
 Để điều trị rối loạn nhịp tim cần nắm vững cơ chế sinh loạn nhịp. |
Chẩn đoán bệnh
Để chẩn đoán bệnh cần phải phân tích một cách có hệ thống các hoạt động của nhĩ và thất, sự giảm dẫn truyền của nút nhĩ thất (bộ nối) thông qua một số kỹ thuật ghi điện tim. Thông thường nhất cần ghi một bản điện tim gồm 12 đạo trình. Sau đó cần ghi một đạo trình (DII/aVF/V1) kéo dài để cung cấp thêm thông tin về loạn nhịp và nhất là xác định sóng P và hoạt động của QRS.
Một số đạo trình đặc biệt chỉ được sử dụng khi chúng ta khó xác định các sóng phản ánh sự hoạt động điện thế của nút xoang hoặc nhĩ ở các đạo trình chuẩn. Như ghi điện tim qua điện cực thực quản hay điện cực trực tiếp trong buồng tim.
Một trong những phương pháp người ta thường hay sử dụng trong chẩn đoán cũng như điều trị loạn nhịp nhanh là thủ thuật kích thích phó giao cảm: xoa xoang cảnh (XXC) hoặc nghiệm pháp Valsalva.
Theo dõi hoặc ghi điện tim liên tục (Holter): nhờ có phương pháp này chúng ta có thể theo dõi được nhiều loại loạn nhịp mà khi bệnh nhân đến với thầy thuốc ghi điện tim thông thường không phát hiện được. Nó còn giúp người thầy thuốc đánh giá tiên lượng và hiệu quả điều trị của các thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân.
Điện tim gắng sức cũng được sử dụng trong chẩn đoán loạn nhịp. Gắng sức có thể tạo nên loạn nhịp nhanh trên thất hoặc thất, hiếm hơn là loạn nhịp nhịp chậm qua đó tìm hiểu được sự liên quan giữa gắng sức và triệu chứng xuất hiện, tiên lượng tăng lên tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong của bệnh tim mạch. Khoảng 50% số bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành xuất hiện ngoại tâm thu khi gắng sức. Sự xuất hiện các loại loạn nhịp khác nhau khi gắng sức thường là tiên lượng xấu của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Điện tim gắng sức và Holter là các phương pháp thường được sử dụng để đánh giá hiệu quả các thuốc chống loạn nhịp.
Thăm dò điện sinh lý tim và ghi bản đồ điện tim trong tim là phương pháp thăm dò bằng đưa các điện cực qua tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch bẹn vào trong nhĩ phải hoặc trong thất phải để ghi điện thế hoạt động của các tổ chức của tim. Phương pháp này có ý nghĩa chẩn đoán bằng cách cho ta những thông tin về các dạng rối loạn nhịp và cơ chế điện sinh lý học bên trong của nó; điều trị bằng cách kích thích hoặc sốc điện chấm dứt cơn nhịp nhanh, đánh giá hiệu quả điều trị và đốt các vùng cơ tim có liên quan đến nhịp nhanh bằng RF (radio frequency); và cuối cùng là tiên lượng nhờ phân loại bệnh nhân có nguy cơ đột tử.
Ðiều trị như thế nào?
Nguyên tắc điều trị:
Dựa trên cơ sở chẩn đoán đúng, nắm vững cơ chế sinh loạn nhịp chúng ta mới có thể điều trị có hiệu quả. Về nguyên tắc trước hết chúng ta cần xác định điều trị loạn nhịp cần phải điều trị toàn diện. Cần phải nắm chắc tình trạng chung của bệnh nhân, nhất là trong cấp cứu. Trước tiên phải hỗ trợ thở và huyết động, kiểm soát chuyển hóa, điện giải và tình trạng thần kinh của bệnh nhân. Sau đó, điều trị chính loại loạn nhịp và điều không thể thiếu được là điều trị căn nguyên.
Chiến thuật điều trị loạn nhịp ngày càng được cấu thành bởi nhiều bộ phận liên hệ chặt chẽ hơn trong những năm gần đây. Nó bao gồm các biện pháp điều trị bằng thuốc và không bằng thuốc. Ngày nay, điều trị loạn nhịp bằng thuốc chống loạn nhịp ngày càng thu nhỏ lại, ngược lại điều trị loạn nhịp bằng các can thiệp không dùng thuốc càng mở rộng ra. Lựa chọn phương pháp điều trị loạn nhịp trước tiên cần xem xét và phân biệt hai nhóm nguyên nhân đã nêu ở trên. Những loạn nhịp do rối loạn điện sinh lý học gây nên bởi một quá trình bệnh độc lập với biến đổi chức năng huyết động được coi là loạn nhịp tiên phát. Còn những loạn nhịp do rối loạn hoạt động điện gây nên bởi suy giảm huyết động hoặc bất thường chuyển hóa được gọi là loạn nhịp thứ phát. Như vậy, đối với loạn nhịp tiên phát các thuốc chống loạn nhịp được lựa chọn trước tiên, còn đối với loạn nhịp thứ phát thì các thuốc tăng cường huyết động được lựa chọn trước khi sử dụng đến thuốc chống loạn nhịp.
TS. NGUYỄN ĐỨC HẢI