Rối loạn chuyển hóa nước và muối hay cụ thể là rối loạn nước, chất điện giải và kiềm toan ở bệnh nhân sốt rét, đặc biệt là sốt rét ác tính là vấn đề cần được quan tâm để phát hiện, chẩn đoán và xử trí điều trị sớm. Đây là một dấu hiệu nguy kịch phải can thiệp kịp thời, phù hợp trong điều trị hỗ trợ vì người bệnh rất dễ có nguy cơ tử vong khi cơ sở y tế ở các tuyến không lưu ý.
Vì sao bị rối loạn chuyển hóa nước và muối?
Ở bệnh nhân sốt rét, tình trạng mất nước xảy ra khá rõ ràng do vã mồ hôi quá nhiều sau cơn sốt; đồng thời còn có thể do nôn mửa hay có rối loạn tiết niệu. Các nhà khoa học đã sử dụng chất đánh dấu đồng vị phóng xạ để đánh giá cân bằng nhận thấy ngay trong cơn sốt rét lượng nước trong toàn cơ thể vẫn bình thường nhưng đã có một sự phân bố lại như có chỗ giãn mạch máu để máu tới nhiều, có chỗ lại có hiện tượng co mạch máu để bù lại. Về thể tích máu lưu thông trong cơ thể, các nhà khoa học vẫn đưa ra những ý kiến chưa thống nhất vì có nhà khoa học cho rằng thể tích máu vẫn bình thường nhưng nhà khoa học khác cho là thể tích máu tăng hay giảm; tuy vậy đa số các trường hợp đều cho là thể tích máu giảm do tình trạng mất nước qua da với triệu chứng vã mồ hôi và qua hơi thở do thở gấp, đồng thời cũng có thể do người bệnh ít uống nước, tăng tính thấm của thành mạch máu... Ngoài ra, cũng có thể do tăng hoạt động của thần kinh giao cảm gây ra hiện tượng co mạch tại các cơ quan nội tạng như gan, thận... làm giảm lượng máu lưu thông, dẫn đến tình trạng thiếu ôxy và giãn mạch máu ở đâu đó, hậu quả thể tích tuần hoàn giảm và sốc xảy ra trong các trường hợp nặng. Trong bối cảnh này, phản ứng bù đắp thích nghi của cơ thể sẽ phân bố lại dịch trong các khoang của cơ thể, làm tăng tiết aldosteron để tăng khối lượng tuần hoàn. Nếu sự bù trừ thích hợp thì máu tới các mô tế bào được cải thiện và tình trạng lâm sàng cũng có những biến chuyển tốt theo. Ngược lại nếu không được bù trừ, tình trạng giảm thể tích máu kéo dài sẽ dẫn đến giảm huyết áp và suy thận, cuối cùng là trụy tim mạch và sốc.
Bệnh nhân sốt rét ác tính cần điều chỉnh rối loạn nước, điện giải và kiềm toan (ảnh minh họa).
Về rối loạn chuyển hóa muối, các nhà khoa học qua nghiên cứu đều ghi nhận có hiện tượng giảm natri và lực thẩm thấu của máu giảm càng mạnh khi bị bệnh nặng, chủ yếu có thể là do tăng tiết aldosteron. Về chuyển hóa kali cũng vậy, chỉ có hiện tượng tăng khi bệnh nhân có suy thận. Ngoài ra, bệnh nhân sốt rét có sốt cao, tăng nhịp thở nên có thể bị nhiễm kiềm hơi nhẹ với áp lực PCO2 giảm. Khi có rối loạn chuyển hóa nặng thì lại có hiện tượng nhiễm toan chuyển hóa với kiềm dư tăng, nhất là khi có suy thận.
Rối loạn nước, điện giải, kiềm toan trong sốt rét ác tính
Bệnh nhân mắc sốt rét ác tính đa số các trường hợp đều bị mất nước, giảm thể tích máu lưu thông, giảm natri huyết và có thể dẫn đến tình trạng sốc do hụt thể tích lưu hành. Bệnh nhân thường có những dấu hiệu mất nước như khát nước, môi khô, lưỡi khô, mắt trũng và những triệu chứng hụt thể tích như tĩnh mạch cổ chìm, thiểu niệu, tỷ trọng nước tiểu cao, huyết áp hạ thấp khi đứng... Qua nghiên cứu, các nhà khoa học ghi nhận triệu chứng thiểu niệu và áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP (central vennous pressure) thấp gặp khá phổ biến ở bệnh nhân sốt rét ác tính thể não, đồng thời natri huyết giảm; dấu hiệu natri huyết giảm thấy ở cả nhóm bệnh nhân có áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp hoặc cao.
Tình trạng hụt thể tích lưu hành có liên quan đến hiện tượng mất nước do bệnh nhân sốt cao, thở nhanh, nôn mửa, tiêu chảy không được bù dịch ở tuyến trước; natri huyết giảm có liên quan đến triệu chứng vã mồ hôi, chỉ uống nước bình thường hoặc chỉ truyền huyết thanh ngọt ở tuyến trước.
Về rối loạn kiềm toan, bệnh nhân sốt rét nặng và ác tính thường bị nhiễm toan. Toan chuyển hóa hay gặp ở bệnh nhân có suy thận cấp, choáng, hạ đường huyết, nhiễm trùng bội nhiễm; một số trường hợp có toan lactic do tình trạng giảm tưới máu ở mô, giảm tiêu thụ ôxy ở não, giảm thải lactate của gan, do đó nồng độ lactate tăng lên trong máu và dịch não tủy. Một số ít bệnh nhân có biểu hiện rối loạn kiềm toan hỗn hợp hoặc có biểu hiện kiềm chuyển hóa; trường hợp này thường xảy ra ở bệnh nhân thiếu nước, dùng thuốc lợi tiểu hay truyền nhiều dịch kiềm, có biểu hiện giảm thông khí, thậm chí ngừng thở.
Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, kiềm toan ở bệnh nhân sốt rét ác tính
Để điều chỉnh tình trạng rối loạn nước, chất điện giải, kiềm toan đối với bệnh nhân sốt rét, đặc biệt là sốt rét ác tính cần theo dõi cân trọng lượng người bệnh hàng ngày hoặc tính lượng dịch nhập vào và xuất ra của cơ thể một cách đầy đủ.
Khi phát hiện bệnh nhân có dấu hiệu mất nước, xử trí bằng cách truyền tĩnh mạch các loại dịch truyền đẳng trương nhưng số lượng không được quá 2,5 lít/ngày đối với người lớn và 20ml/kg cân nặng trong 1 - 2 giờ đầu đối với trẻ em; đồng thời phải theo dõi các xét nghiệm điện giải đồ, huyết áp và nước tiểu để can thiệp phù hợp. Nếu người bệnh có hiện tượng toan huyết với HCO3 - dưới 15 mmol/l có thể truyền natri bicarbonat 1,4%; lưu ý theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh thích hợp.
Trên thực tế, xác định tình trạng thiểu niệu, vô niệu bằng cách đo lượng dịch thải ra qua nước tiểu, chất nôn... và lượng dịch được đưa vào cơ thể. Cần thận trọng việc bù nước để tránh phù phổi cấp, đặc biệt đối với người bị suy thận; phải theo dõi huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm và hematocrit. Đứng trước một bệnh nhân sốt rét nặng và ác tính có tình trạng vô niệu, thiểu niệu với lượng nước tiểu dưới 400ml/24 giờ; cần tìm nguyên nhân do thiếu nước hay do suy thận cấp tính.
