Phương pháp điều trị bệnh loét dạ dày - tá tràng

Hạn chế yếu tố gây loét chủ yếu nhằm vào việc hạn chế tiết axít chlorhydric (HCl) của dạ dày, còn việc chống sự bài tiết hoặc ức chế pepsin chỉ là thứ yếu vì thực tế phải có HCl thì mới có pepsin từ pepsinogen.

Loét dạ dày-tá tràng là bệnh khá phổ biến ở nhiều nước trên thế giới kể cả nước ta. Chúng còn được gọi là bệnh loét Cruveilhier. Tùy theo vị trí của từng ổ loét, có thể có các tên gọi khác nhau như loét bờ cong nhỏ, loét hang vị, loét tiền môn vị, loét hành tá tràng. Phương pháp điều trị tập trung vào việc hạn chế yếu tố gây loét, tăng cường yếu tố chống loét, kích thích tiết dịch nhầy, thực hiện chế độ ăn uống và làm việc, xử trí ngoại khoa.

Hạn chế yếu tố gây loét

Phương pháp hạn chế yếu tố gây loét dạ dày-tá tràng chủ yếu là hạn chế tiết HCl của dạ dày. Các nhà khoa học nghiên cứu cho thấy cơ chế bài tiết HCl có hai yếu tố chính là yếu tố thần kinh và yếu tố thể dịch.

Yếu tố thần kinh do dây thần kinh phế vị (dây thần kinh não số X) chỉ huy, các sợi dây thần kinh phế vị bắt nguồn từ hành tủy dưới đáy não thất IV; trung tâm hành tủy thường xuyên chịu ảnh hưởng của các trung tâm vỏ não và dưới vỏ não, trong đó biết rõ nhất là hạ khâu não. Mặc dù vai trò ức chế và kích thích bài tiết dịch vị của các trung tâm vỏ não và dưới vỏ não hiện nay vẫn còn khó khẳng định nhưng việc dùng các loại thuốc an thần tác động có ý nghĩa trên lưu lượng axít cơ bản. Từ hành tủy, xung động thần kinh tác động lên niêm mạc dạ dày qua hai chỗ tiếp hợp thần kinh là tế bào thần kinh-tế bào thần kinh và tế bào thần kinh-dạ dày bằng trung tâm dẫn truyền acetylcholin.

Loét dạ dày-tá tràng có nhiều phương pháp điều trị khác nhau, vì vậy cần phát hiện và điều trị phù hợp

Yếu tố thể dịch thể là gastrin và histamin. Gastrin có nhiều trong hang vị và một số nơi khác như tá tràng, mặc dù đã biết rất rõ vai trò của gastrin nhưng y học vẫn chưa tìm được cách ức chế bài tiết gastrin cũng như cách trung hòa nó. Đối với histamin, đã biết tác động của chúng từ lâu trước sự vô hiệu trong điều trị loét dạ dày-tá tràng bằng các loại thuốc kháng histamin thông thường, từ đây một khái niệm mới được hình thành xem niêm mạc dạ dày là nơi tiếp nhận H2 histamin và để dành thuật ngữ nơi tiếp nhận H1 histamin cho một số cơ quan khác như phế quản, da... mà histamin vẫn thường tác động gây hen phế quản, nổi mẩn ngứa... mà các loại thuốc kháng histamin thông thường đã đem lại ít nhiều hiệu quả trong điều trị; khái niệm này là cơ sở để các nhà khoa học bào chế ra một số loại thuốc mới trong điều trị loét dạ dày-tá tràng, khởi đầu là burinamide, rồi metiamide và hoàn chỉnh nhất hiện nay là cemetidine, ranitidine... được gọi bằng thuật ngữ là các loại thuốc ức chế nơi tiếp nhận H2 histamin.

Với những sự hiểu biết đã được xác định, các biện pháp ngăn chặn bài tiết HCl chủ yếu bằng cách: ức chế trung tâm thần kinh với các loại thuốc an thần có tác dụng trung tâm như diazepam và sulpiride; tránh ảnh hưởng các điều kiện, hoàn cảnh hoặc các chất kích thích thần kinh như bị xúc động mạnh, chấn thương tâm thần, rượu, cà phê, thuốc lá... Ức chế trung gian dẫn truyền acetylcholin với các loại thuốc kháng cholin như belladone, atropine, buscopan uống khoảng nửa giờ trước khi ăn; gần đây pirenzepine (gastrozepine) có cấu trúc hóa học gần giống benzodiazepine đã được sử dụng có tác dụng ức chế đặc hiệu nơi cảm thụ muscarin ở niêm mạc dạ dày, khác biệt với nơi cảm thụ ở các cơ quan khác; thuốc này có tác dụng ức chế mạnh gấp 10 lần nên không gây phiền hà cho người bệnh như khi phải dùng atropine liều cao để điều trị loét dạ dày-tá tràng và chỉ dùng với liều lượng 100 - 150mg chia 3 lần uống trong ngày, uống từ 4 - 6 tuần. Ức chế nơi tiếp nhận H2 histamin bằng cimetidine với liều lượng 1g trong 24 giờ tương ứng với 5 viên 200mg, uống 3 lần 1 viên vào 3 bữa ăn và 1 lần 2 viên trước khi đi ngủ, uống từ 4 - 6 tuần, sau đó tiếp tục điều trị củng cố với liều 2 viên vào buổi tối trong 6 tháng; có thể dùng ranitidine với liều lượng ngang nhau, có tác dụng gấp 5 - 10 lần so với cimetidine và thường được dùng với liều lượng 150mg uống 2 lần mỗi ngày vào sáng và chiều; lưu ý việc điều trị củng cố rất cần thiết để tránh tái phát, nếu có đợt tái phát xảy ra cần dùng thuốc với liều lượng như cũ nhưng thời gian có thể ngắn hơn; sau vài ba đợt điều trị đúng phác đồ mà cơn đau vẫn tái phát và khi nội soi vẫn còn thấy dấu hiệu loét thì phải điều trị ngoại khoa. Ức chế sự trao đổi ion K , H ở màng tế bào bìa là cơ chế tác dụng của một số loại thuốc mới trong điều trị loét dạ dày-tá tràng như omeprazole là thuốc có tác dụng chống tiết axít dạ dày mạnh và kéo dài; với các thử nghiệm bước đầu, các nhà khoa học hy vọng thuốc sẽ có hiệu quả hơn các loại thuốc ức chế H2 histamin. Ngoài ra, việc trung hòa HCl được bài tiết ra trong dạ dày có thể điều trị bằng các thuốc kiềm thường uống sau bữa ăn 1 giờ; trong các loại thuốc kiềm thông dụng nên sử dụng thuốc hydroxyde Mg và hydroxyde Al; không nên dùng các loại thuốc kiềm có Ca và Na nhất là natri bicarbonat vì các ion Na và Ca dễ bị hấp thụ lại và gây ra các rối loạn chuyển hóa; natri bicarbonat có tác dụng kiềm hóa rất mạnh dịch vị, có thể làm dịu ngay cơn đau nên bệnh nhân và bác sĩ trước đây rất thích sử dụng nhưng sau đó lại có khả năng gây nên hiện tượng tăng tiết axít.

Tăng cường yếu tố chống loét

Hiện nay thực tế chưa có nhiều loại thuốc chống loét dạ dày-tá tràng. Thường các loại thuốc chống loét dùng để băng niêm mạc dạ dày chủ yếu bằng cách pha chế những loại thuốc nói trên như hydroxyde Mg và hydroxyde Al dưới dạng gel; riêng các loại muối bismuth được dùng mấy chục năm nay để điều trị bệnh loét dạ dày-tá tràng đã bị y học Tây Âu và Bắc Âu từ cuối thập kỷ 70 hạn chế sử dụng vì sự xuất hiện trên lâm sàng nhiều trường hợp có hội chứng não do người bệnh uống bismuth nhiều và kéo dài. Loại thuốc sucralfate có tác dụng băng niêm mạc dạ dày được sử dụng trong lâm sàng là một hỗn hợp sulfat kiềm alumin saccharose có tính năng chuyển thành một chất quánh và dính khi tiếp xúc với axít dịch vị để gắn khá lâu lên niêm mạc dạ dày-tá tràng, đặc biệt lên các tổn thương loét; liều lượng dùng 1 viên 1g, uống 4 lần mỗi ngày lúc đói, sử dụng 4 - 8 tuần. Thuốc bismuthate cũng là một loại thuốc có tính năng băng niêm mạc dạ dày.

Kích thích tiết chất nhầy dạ dày

Chất nhầy của dạ dày có thể kích thích bằng bột cam thảo, milide. Đồng thời trên cơ sở nhận xét vai trò của prostaglandin trong cơ chế phát sinh các yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày-tá tràng như sự bài tiết bicarbonat ở tá tràng, sự bài tiết và thoái hóa chất nhầy của niêm mạc dạ dày, sự phát triển niêm mạc dạ dày-tá tràng nên y học đã áp dụng prostaglandin trong thực nghiệm lâm sàng nhưng kết quả điều trị chưa có gì khả quan.

Y học cổ truyền cũng đã có nhiều nghiên cứu sử dụng dược liệu trong nước để điều trị loét dạ dày-tá tràng nhưng không đi vào y lý đông y mà chỉ căn cứ trên tác dụng dược lý của các loại dược liệu này, chúng có nhiều điểm phù hợp với cơ chế sinh lý bệnh học như điều chỉnh độ axít và bảo vệ niêm mạc dạ dày như mai mực, bột cam thảo; giảm đau như hương phụ, dạ cẩm, cà độc dược với tác dụng kháng cholin; chống viêm như bồ công anh, thổ phục linh; lên da non như nghệ; an thần như lá vông, lá sen...

Chế độ ăn uống và làm việc

Ngoài thời gian có chu kỳ cơn đau, người bệnh có thể làm việc và ăn uống bình thường; chỉ cần có chế độ ăn uống phù hợp, tránh dùng quá nhiều rượu, chè, cà phê, thuốc lá. Trong chu kỳ cơn đau cần phải ăn với thức ăn nhẹ như sữa, mì, cháo... và kiêng cử hẳn các chất kích thích nói trên; cần phải nghỉ ngơi tại giường nếu đau nhiều, hạn chế lao động trí óc và chân tay nếu đau ít.

Điều trị ngoại khoa

Để đối phó với tình trạng tăng tiết axít dạ dày, hạn chế vĩnh viễn việc bài tiết HCl cần phải thực hiện biện pháp phẫu thuật qua đường thể dịch tức là cắt bỏ nơi tiết gastrin và HCl như cắt bỏ hang vị, cắt đoạn 2/3 hay 3/4 dạ dày bằng phẫu thuật cắt bỏ hoặc qua đường thần kinh như cắt dây thần kinh phế vị. Trước một số mặt phức tạp, hạn chế do cắt dây thần kinh phế vị gây ra; bác sĩ đã sử dụng các phẫu thuật cắt chọn lọc và cắt chọn lọc triệt để bằng phẫu thuật bảo tồn. Thực tế kết quả điều trị ngoại khoa đối với bệnh loét dạ dày-tá tràng khá tốt nhưng không tránh khỏi một số hậu quả và biến chứng trước mắt hoặc lâu dài, vì vậy cần có những chỉ định thật chặt chẽ. Chỉ định bắt buộc thực hiện đối với các trường hợp loét dạ dày ung thư hóa đã được giải phẫu bệnh học xác định, thủng dạ dày hoặc hành tá tràng, hẹp môn vị, chảy máu nặng hoặc tái phát dồn dập có nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân.

Việc điều trị loét dạ dày bằng ngoại khoa với hai mục tiêu điều trị khỏi loét nhưng chủ yếu đừng bỏ qua một vết loét ung thư. Thực tế nhiều khó khăn đã phát sinh từ mục tiêu thứ hai do nguy cơ ác tính của một số ổ loét khá cao vì 1/6 ổ loét dạ dày thường là ác tính nhưng xác định tính chất ác tính của một ổ loét không phải dễ dàng. Với phương pháp sinh thiết, nội soi vẫn có khoảng 10% ổ loét ác tính bị bỏ qua; ngay cả trong phẫu thuật hình ảnh đại thể cũng không giải quyết chắc chắn được sự nghi ngờ mặc dù có thực hiện thêm xét nghiệm mô bệnh học thì những kết quả âm tính giả cũng không phải là hiếm. Vì vậy hầu hết các bác sĩ ngoại khoa đều loại bỏ phẫu thuật bảo tồn và thay bằng cắt đoạn dạ dày. Nếu các ổ loét dạ dày sau hai hoặc ba đợt điều trị nội khoa một cách tích cực nhưng vẫn tồn tại bệnh lý thì cần phải điều trị ngoại khoa dù có kết quả lành tính về mô bệnh học.

Việc điều trị loét hành tá tràng bằng ngoại khoa có sự khác biệt với loét dạ dày vì loét hành tá tràng không bao giờ chuyển sang ác tính nên phẫu thuật phải nhằm ba mục tiêu là tỉ lệ tử vong càng thấp càng tốt, để lại hậu quả ít và nhẹ, chữa khỏi tình trạng loét. Để đạt được cả ba mục tiêu này, phương pháp điều trị phẫu thuật bảo tồn bằng cách cắt dây thần kinh phế vị là tốt nhất. Nhằm tránh các nhược điểm của phẫu thuật cắt dây thần kinh phế vị, bác sĩ ngoại khoa đã thực hiện phẫu thuật cắt chọn lọc và cắt chọn lọc triệt để; phương pháp này hiện nay đã được áp dụng khá phổ biến nhưng ở nước ta kết quả chưa được khả quan như ở các nước ngoài nhất là mục tiêu điều trị khỏi bệnh. Thực tế cắt đoạn dạ dày vẫn là phương pháp được các bác sĩ ngoại khoa ở nước ta thường hay thực hiện.