Viêm phổi liên quan đến thở máy
Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia - VAP) là một bệnh lý thường gặp tại các đơn vị chăm sóc hồi sức tích cực (Intensive Care Unit - ICU), chiếm tỉ lệ từ 8 - 10% trong số các bệnh nhân và chiếm khoảng 27% các bệnh nhân thở máy. VAP làm kéo dài thời gian điều trị tại ICU, tăng thời gian thở máy, tăng chi phí điều trị, tỉ lệ tử vong từ 20 - 50% thậm chí lên tới 70% nếu là VAP do vi khuẩn đa kháng kháng sinh.
Một số thông kê gần đây của hai trung tâm hồi sức lớn của Việt Nam là BV. Bạch Mai và BV. Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ VAP rất cao (27,9 - 58,3%) và tỉ lệ tử vong trong số đó là 52,6%.
Các công trình nghiên cứu trong nước và trên thế giới cho thấy tỉ lệ VAP, căn nguyên vi khuẩn gây VAP và kết cục điều trị VAP là không giống nhau giữa các quốc gia, và ngay trong một khu vực địa lý cũng có sự khác nhau giữa các cơ sở điều trị. Các tác giả nghiên cứu về VAP trong nước cho thấy, chính kiến thức về thở máy còn hạn chế, phương tiện, dụng cụ thay thế còn thiếu thốn không đồng bộ, việc sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định, các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn chưa tốt… là nguyên nhân gây tăng tỉ lệ viêm phổi bệnh viện, VAP, và ngày càng xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, đa kháng kháng sinh, thậm chí có sự thay đổi chủng vi khuẩn ngay trong khi dùng trị liệu kháng sinh.
Về các biện pháp để nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa VAP cũng như làm thế nào để hạn chế được sự gia tăng xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc, vi khuẩn đa kháng kháng sinh như: rửa tay vô khuẩn, hút đờm không chạm, hút đờm liên tục trên bóng chèn, sử dụng dụng cụ đồng bộ, sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm hợp lý theo phác đồ chỉ dẫn của bệnh viện và theo kết quả kháng sinh đồ… đã được bàn luận và khẳng định là có vai trò trong dự phòng và nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy.
Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy
Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 2005, viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo. Là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát sớm (nếu thời gian khởi phát ≤ 4 ngày), khởi phát muộn (nếu thời gian ≥ 5 ngày).
Theo quyết định 1493/ QĐ - BYT ngày 22 tháng 4 năm 2015 về “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực”: viêm phổi liên quan đến thở máy, được định nghĩa là nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ kể từ khi người bệnh được thở máy (qua ống nội khí quản, hoặc canuyn mở khí quản), người bệnh không trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu được thở máy, là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện rất thường gặp trong khoa hồi sức, với tỉ lệ 8 - 10% người bệnh điều trị tại khoa hồi sức, và 27% trong số người bệnh được thở máy. Tỉ lệ tử vong khoảng 20 - 50% theo nhiều nghiên cứu. VAP làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị.
Viêm phổi liên quan đến thở máy 27,9 - 58,3% và tỉ lệ tử vong trong số đó là 52,6%
Yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy
Các yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy có thể được phân thành những nhóm sau:
Yếu tố nội tại của bệnh nhân:
- Tuổi.
- Tình trạng dinh dưỡng.
- Bệnh lý cơ bản quá nặng.
- Bệnh phổi mạn tính.
- Chấn thương đầu nặng.
- Phẫu thuật ngực hoặc bụng trên.
- Dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài.
- Loét do stress với chảy máu đại thể.
Các yếu tố thuộc bệnh viện:
- Điều trị Bacbiturate kéo dài.
- Điều trị ức chế axít dạ dày.
- Điều trị kháng sinh kéo dài.
- Thông khí nhân tạo kéo dài.
- Hút đờm thường xuyên.
- Tình trạng chống nhiễm khuẩn của bệnh viện kém.
Các thiết bị dụng cụ sử dụng trong điều trị:
- Đặt lại nội khí quản hay bệnh nhân tự rút ống nội khí quản.
- Nội soi phế quản.
- Đặt ống thông dạ dày.
Các yếu tố làm gia tăng mức độ hít sặc (aspiration) vào đường hô hấp như: suy giảm tri giác, dùng thuốc an thần, thuốc dãn cơ liên tục, tư thế nằm ngửa.
Triệu chứng và chẩn đoán VAP
Triệu chứng lâm sàng của VAP về cơ bản bao gồm: sốt (hoặc không có sốt), bạch cầu tăng trên 10.000/mm3 hoặc giảm dưới 4.000/mm3, thay đổi tính chất đờm, tổn thương thâm nhiễm mới trên X-quang ngực, cấy đờm hoặc dịch tiết phế quản thấy vi khuẩn…
Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống Dịch bệnh Hoa Kỳ (Centres for disease control and prevention - CDC 2004) chẩn đoán VAP với ít nhất 2 trong các triệu chứng sau đây:
- Thâm nhiễm X-quang phổi mới, tiến triển hoặc kéo dài.
- Nhiệt độ > 380C hoặc < 35,50C.
- Bạch cầu > 10.000/ml hoặc < 3.000/ml.
- Xét nghiệm đờm > 10 bạch cầu trên 1 vi trường (độ phóng đại 10 lần).
- Cấy đờm dương tính.
Chẩn đoán VAP theo BYT Việt Nam, 2015:
(1) Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi được thở máy (qua ống nội khí quản hoặc qua canuyn mở khí quản).
(2) X-quang phổi: tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48 giờ kèm theo 2 trong các dấu hiệu sau:
Nhiệt độ > 38,30C hoặc < 350C
Bạch cầu > 10.000/mm3, hoặc < 4.000/mm3.
Procalcitonin tăng cao hơn bình thường.
Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm
(3) Nuôi cấy dịch phế quản dương tính
Chẩn đoán VAP = (1) (2) (3)
Điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy
- Giải quyết bệnh lý cơ bản.
- Sử dụng kháng sinh hợp lý, đúng chỉ định.
- Có chế độ chăm sóc và chế độ thở máy hợp lý.
- Đảm bảo cân bằng nước điện giải, kiềm toan.
- Chế độ dinh dưỡng: kết hợp nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch đảm bảo cung cấp đủ năng lượng từ 2.000 - 2.500 kcal/ngày. Ưu tiên nuôi dưỡng qua đường tự nhiên. Khi nuôi dưỡng qua đường tự nhiên cần quan tâm tới tư thế bệnh nhân cũng như số lượng thức ăn đưa vào/1 lần và lượng dịch tồn dư ra sao? Điểm chú ý là cơ cấu năng lượng cung cấp phải đảm bảo tương đối hợp lý: 15% đạm, 20% mỡ, còn lại 65% năng lượng từ glucid.
Rửa tay thường quy đúng kỹ thuật
Dự phòng Viêm phổi liên quan đến thở máy
Viêm phổi thở máy do hít phải
- Ưu tiên sử dụng thông khí không xâm nhập nếu không có chống chỉ định.
- Rút ngắn thời gian thông khí nhân tạo.
- Hút đờm trên bóng chèn.
- Tư thế nửa ngồi (450).
- Sử dụng ống thông hút đờm một lần.
- Sử dụng ống thông hút đờm kín.
- Tránh tình trạng tự rút ống.
- Duy trì áp lực bóng chèn (cuff) tối ưu.
- Tránh tình trạng căng giãn dạ dày quá mức.
- Tránh thay đường ống dây thở không cần thiết.
- Tránh ứ đọng nước đường thở.
- Tránh vận chuyển bệnh nhân khi không cần thiết.
Viêm phổi thở máy do các vi khuẩn cư trú (Colonization) gây bệnh
- Rửa tay thường quy đúng kỹ thuật.
- Tập huấn và đảm bảo đủ số lượng nhân viên, đặc biệt là điều dưỡng chú ý công tác vệ sinh răng miệng, (với clohexidin 2%), tư thế bệnh nhân.
- Tránh dùng thuốc chống loét dạ dày do stress khi chưa cần thiết.
- Dự phòng loét dạ dày bằng sucralfat.
- Đặt nội khí quản đường miệng.
- Tránh sử dụng kháng sinh nếu không cần thiết.
- Sử dụng kháng sinh ngắn ngày nhất nếu có thể.
