Phát hiện nhiều trường hợp khám BHYT gần như hằng ngày

Thông tin tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT) ngày 23/5, BHXH Việt Nam cho biết, đã phát hiện gần 2.800 người đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm, với hơn 160.000 lượt khám, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần, kể cả ngày nghỉ, lễ tết. Ngoài ra, cơ quan BHXH cũng phát hiện 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.

Theo ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến, BHXH Việt Nam, trong 4 tháng đầu năm 2017 có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở khám chữa bệnh liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99-100%, hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 4/2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%.

Sẽ tăng cường giám sát khám chữa bệnh BHYT. Ảnh: TM

Hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Hệ thống giúp cơ quan BHXH giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT.

Cũng theo thông tin của ông Đức, qua hệ thống giám sát, cơ quan BHXH các địa phương đã phát hiện nhiều trường hợp đi khám BHYT tại các cơ sở y tế gần như hàng ngày. Đơn cử như trường hợp bà Mã Bửu Ng. (đối tượng bảo trợ xã hội - TP. Hồ Chí Minh) khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí gần 40 triệu đồng. Bà này cũng thường xuyên đi khám 2-3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, bệnh lý tiết niệu, bệnh lý mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...

Ông Nguyễn Văn N. (đối tượng nghèo - Sóc Trăng), 4 tháng đầu năm 2017 đã khám bệnh, sử dụng điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại Trạm Y tế xã Long Hưng với số tiền 11 triệu đồng.

Bà Trần Thị S. (đối tượng hộ gia đình - Sóc Trăng) từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đã đi khám bệnh 215 lần. Còn từ đầu năm 2017 đến nay bà này khám 114 lần, liên tục ngày nào cũng điện châm. Chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng của bà S. là trên 16 triệu đồng. “Liệu những bệnh nhân điều trị không khỏi, không đỡ, tại sao không chuyển lên tuyến trên, phải chăng có sự lạm dụng chỉ định tại cơ sở y tế” - ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc nói.

Ông Nguyễn Văn H. (hưu trí) đã đi khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế, tổng chi phí là hơn 30 triệu đồng, mỗi ngày ông này khám 2-3 lần tại các cơ sở y tế được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lý khác nhau: tăng huyết áp, bệnh hô hấp... BHXH Việt Nam đã thống kê, từ 9/1/2017 - 16/5/2017, ông này đã được cấp 2 lần aprovel với 42 viên, 6 lần cấp thuốc procaralan với tổng số hơn 230 viên, 1 lần cấp thuốc simbicort 2 tub tại 2 cơ sở y tế trong vòng 1 ngày.