Ngành nhãn khoa đến cuối thế kỷ XX đã có những tiến bộ kinh ngạc về phẫu thuật thể thủy tinh (TTT) và phẫu thuật điều trị khúc xạ. Bên cạnh đó, những chuyên khoa sâu khác như glôcôm, võng mạc dịch kính, tạo hình, nhãn khoa thần kinh và mắt trẻ em cũng có những tiến bộ vượt bậc. Các hình thái chấn thương nhãn cầu hay hốc mắt kèm theo đe dọa sinh mạng cũng có những hy vọng mới.
Phẫu thuật thể thủy tinh
Kể từ khi Kellman lần đầu tiên đưa phương pháp tán nhuyễn TTT (gọi tắt là phẫu thuật PHACO) vào ứng dụng lâm sàng năm 1960, các phương pháp điều trị đục TTT bằng phẫu thuật đã liên tục có những bước tiến ngoạn mục. Nhân có thể gấp được, rạch giác mạc ở phần trong, dùng các chất nhầy, kỹ thuật đào rãnh - chẻ - bẻ, gây tê bằng thuốc nhỏ hay bơm tiền phòng, kính nội nhãn hai tiêu rồi đa tiêu, kính nội nhãn có hiệu chỉnh cận thị... và rất nhiều những kỹ thuật, phương tiện khác nữa đã làm giảm thiểu sang chấn về thực thể cũng như tâm lý cho bệnh nhân, đem lại kết quả thị lực hậu phẫu ngày càng đáng phấn khởi. Tuy vậy, vẫn còn một số bất cập mà các phẫu thuật viên muốn khắc phục, đó là: năng lượng từ đầu típ PHACO vẫn gây hại cho các mô xung quanh: mống mắt, bao TTT, giác mạc, bỏng và mất nội mô giác mạc; tay cầm vẫn còn nặng, không thuận tiện khi thao tác, kích thước vết mổ hoàn toàn phụ thuộc vào đường kính đầu típ cộng với đầu bọc (sleeve).
Phương pháp tán nhuyễn nhân bằng laser có vẻ khả dĩ để khắc phục các vấn đề nêu trên. Krasnov đưa ra phương pháp ứng dụng laser Q-switched ruby làm phacopuncture trên đục TTT bẩm sinh. Tuy nhiên, laser này lại gây độc cho võng mạc. Laser YAG cũng được một nhóm nghiên cứu khác thử nghiệm với bước sóng 2,94 micromet. Thể nghiệm trên 100 bệnh nhân cho thấy, dùng laser YAG ít gây tổn hại nội mô giác mạc hơn PHACO kinh điển, thời gian phẫu thuật cũng ngắn hơn. Tay cầm lúc này đã nhẹ hơn và tiện dụng hơn do chỉ chứa sợi quang dẫn xung laser. Tuy nhiên, với nhân cứng độ 3 và 4 phương pháp dùng laser có vẻ hay gây rách bao sau. Điều này có thể cải thiện nếu phẫu thuật viên thật quen với kỹ thuật mới. Kích thước đường rạch giờ đây chỉ còn là 1,4mm. Một vài băn khoăn nữa để có được khái niệm hoàn hảo trong phẫu thuật TTT đó là: làm thế nào để thành công của phẫu thuật bớt phụ thuộc vào tình trạng bao TTT, để bệnh nhân có khả năng tự điều tiết và thêm nữa là giảm thiểu đục bao sau thứ phát. Đó là những vấn đề còn lơ lửng ở phía chân trời!
 Phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng phương pháp PHACO đã mang lại ánh sáng cho người bệnh. |
Giải pháp để phục hồi điều tiết cho bệnh nhân không có TTT
Những phương pháp điều trị mới làm tăng thị lực không chỉ là vài dòng trên bảng Snellen mà phải là tuyệt đối... 20/20. Kết quả thị lực phải giúp bệnh nhân nhìn tốt cả xa lẫn gần, làm việc tốt trong mọi điều kiện, phục vụ cho tất cả thói quen và sở thích của họ. Tật khúc xạ nhiều khả năng do lỗi di truyền về gen. Trong tương lai, nếu thụ tinh theo yêu cầu thành thực tế thì người ta có thể chọn những đứa trẻ không tật khúc xạ cho ra đời. Trong khi chờ đợi các phương pháp điều trị gen thì số lượng những người đeo kính vẫn đang gia tăng không ngừng. Vì vậy, các thế hệ máy phục vụ cho điều trị tật khúc xạ vẫn liên tục ra đời với kinh phí đầu tư cho nghiên cứu và phát triển tới hàng tỷ đô-la Mỹ. Theo đó các kỹ thuật mới sẽ ra đời đó là: tăng cường chất lượng của chụp cắt lớp giác mạc, quét laser với hệ thông eye-tracking, cải tiến dao gọt giác mạc, phẫu thuật phakic IOL, đặt vòng nhẫn trong nhu mô giác mạc.
Với bệnh glôcôm
Glôcôm thực sự là vấn đề lớn của sức khỏe cộng đồng, nhất là với dân số ngày càng già như hiện nay. Với 66,8 triệu người mắc năm 2000, dự báo đến tận giữa thế kỷ này glôcôm vẫn còn là một vấn đề gây đau đầu cho ngành y tế. Kỹ thuật mổ cắt củng mạc sâu không xuyên thủng là một sự lựa chọn mới cho phẫu thuật viên glôcôm. Ưu điểm của phẫu thuật này chính là khả năng hạ nhãn áp tốt cùng với giảm thiểu các biến chứng của tất cả các phương pháp phẫu thuật cũ: nhãn áp thấp, bong hắc mạc, xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào và viêm nội nhãn.
Mở củng mạc bằng laser là một kỹ thuật cần nghiên cứu thêm, trong đó phẫu thuật viên thực hiện thủ thuật qua kính soi góc tiền phòng, tác động từ bên trong. Ưu điểm không thể phủ nhận của phương pháp này là không chảy máu, đơn giản, có thể thực hiện tại phòng mạch. Bên cạnh đó, đường tác động từ bên ngoài, dưới kết mạc, bằng laser YAG để mở củng mạc cũng đang được hoàn thiện. Mở ống Schlemme bằng chất nhày (viscocanalostomy) là một kỹ thuật do Carassa khởi xướng như là một phương pháp tạo lỗ dò không xuyên thủng, ban đầu đã có những kết quả đáng khích lệ. Tuy nhiên, vẫn cần thêm thời gian để thẩm định kết quả và đưa phẫu thuật này vào thường quy.
Những tiến bộ về lĩnh vực dịch kính - võng mạc
Kỹ thuật chụp mạch có sử dụng ICG (xanh Indocyanine) đầu tiên được áp dụng trong chuyên khoa tim mạch rồi đến chuyên ngành nhãn khoa. ICG được coi là phương pháp thăm dò bổ trợ cùng với chụp mạch huỳnh quang bằng fluorresceine bởi tính an toàn và đặc tính quang học của nó. Ánh sáng có bước sóng gần với tia hồng ngoại được hấp thụ bởi ICG có thể xuyên qua các sắc tố bình thường của mắt như melanine và xanthophyl. Do đặc tính gắn kết chặt với protein của huyết tương nên nó không bị rò rỉ qua thành của mao mạch hắc mạc. Do vậy, ICG giúp ta tìm hiểu hệ mao mạch của hắc mạc tốt hơn fluoresceine. Cùng với những camera kỹ thuật số thế hệ mới, ICG giúp các nhà nhãn khoa hiểu biết hơn về sinh lý bệnh của các bệnh lý hắc mạc, viêm và u nội nhãn. Đặc biệt là với căn bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) với tổn thương chính là xuất tiết và màng tân mạch hắc mạc. Từ đó có thể định hướng điều trị laser.
Siêu âm 3 chiều (3D) là công cụ đắc lực để các bác sĩ nhãn khoa có thể lượng giá về mặt thể tích và tổng thể các bệnh lý khối u nội nhãn và các bệnh lý có giãn lồi bán phần sau. Trước kia, chúng ta thực hiện kỹ thuật dựng hình 3D qua siêu âm B rất nhiều khó khăn, sau đó việc lý giải kết quả đo đạc tính toán cũng gặp rất nhiều sai số. Thế hệ máy mới 3D-iScan có chứa siêu âm B kinh điển tích hợp với máy tính, mô-tơ, bộ chuyển đổi cầm tay xoay được, phần cứng có thể cung cấp hình ảnh 3 chiều thực và hệ thống hiển thị chuẩn. Nhờ thiết bị này, các khối u nội nhãn và hốc mắt sẽ được nghiên cứu kỹ lưỡng hơn, các chương trình đặc biệt sẽ giúp chúng ta đo đạc dễ dàng các đường, vùng, thể tích của các cấu trúc u.
Chụp cắt lớp các liên kết quang học (OCT) là hệ thống chẩn đoán mới giúp chúng ta thực hiện các nghiên cứu cắt lớp và cắt ngang từng phần trên các mô của mắt với độ phân giải chính xác từng micron. OCT có các hệ thống nghiên cứu bán phần trước và bán phần sau, được ứng dụng rộng rãi để khảo sát các bệnh lý võng mạc, dịch kính, thị thần kinh, lớp sợi thần kinh ở võng mạc, giác mạc và góc tiền phòng... Tất cả các trung tâm lớn về nhãn khoa đều đã hoặc sẽ cố gắng trang bị hệ thống này.
Phẫu thuật ghép biểu mô sắc tố, ghép tế bào quang cảm thụ và chuyển vị võng mạc
Tất cả những phẫu thuật này đều đang tiến hành thử nghiệm trên động vật, với kết quả được công bố là không có biến chứng nào trầm trọng. Nếu thành công nhất định sẽ là cứu cánh cho rất nhiều bệnh nhân bị AMD, bệnh võng mạc sắc tố...
Bs. Hoàng Cương (Bệnh viện Mắt TW)