Sáng 30/10, tại Trung tâm Điều hành công nghệ thông tin (CNTT), Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam tổ chức buổi gặp gỡ, cung cấp thông tin cho các cơ quan thông tấn báo chí về hoạt động của Trung tâm Điều hành CNTT cũng như kết quả triển khai ứng dụng CNTT trong các hoạt động nghiệp vụ của ngành.
Tại buổi trao đổi này, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc đã giới thiệu về phần mềm quản lý giám định BHYT đang được Trung tâm Điều hành CNTT vận hành. Theo ông Đức, với sự trợ giúp của phầm mềm điện tử, ngành BHXH tiếp tục phối hợp với ngành Y tế chuẩn hóa danh mục sử dụng tại trên 12.000 cơ sở y tế; đồng bộ dữ liệu lên Hệ thống và thực hiện giám định, thanh toán BHYT điện tử; triển khai đào tạo cho trên 2.000 giám định viên và hàng trăm nhân viên của các cơ sở y tế.
BHXH Việt Nam đã và đang đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong các hoạt động của ngành
Ông Đức cũng thông tin, 10 tháng đầu năm đã có 135.358.023 lượt khám chũa bệnh BHYT. Hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận và giám định trên 120 triệu hồ sơ điện tử với gần 70.000 tỉ đồng đề nghị thanh toán BHYT, tỉ lệ liên thông dữ liệu trên toàn quốc tháng 9 đạt 95,3% với 12.108 cơ sở kết nối với cơ quan BHXH.
“Qua giám định tự động 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, Hệ thống đã phát hiện 17,9 triệu hồ sơ sai sót, trong đó từ chối thanh toán trên 400 tỉ đồng, yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa lại dữ liệu sai danh mục Bộ Y tế quy định với gần 3.000 tỉ đồng. Hiện nay, Hệ thống đang tiếp tục được phát triển, cập nhật các quy tắc giám định để nâng cao chất lượng, hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT”- ông Đức nói.
Qua rà soát dữ liệu cho thấy trong 10 tháng năm 2017, Quỹ BHYT phát hiện có hơn 13.100 khám bệnh từ 50 lần trở lên với số tiền được quỹ chi trả là 645 tỉ đồng, trong đó có 3.761 lượt khám hơn 100 lần.
Ngoài một số trường hợp có tính đặc biệt, số liệu thống kê trên cho thấy những dấu hiệu không hợp lý và bất bình thường trong việc tham gia khám chữa bệnh theo BHYT.
Theo ông Dương Tuấn Đức, tình trạng lợi dụng quy định khám bệnh thông tuyến huyện để đi khám bệnh nhiều lần tại nhiều bệnh viện khác nhau đang khá phổ biến. Qua đó làm gia tăng số chi phí tiền thuốc và dịch vụ y tế, gây thiệt hại cho quỹ BHYT.
Đơn cử, trường hợp bệnh nhân M.B.N. (53 tuổi, Quận 12, TP HCM), qua rà soát cho thấy từ tháng 1/2017 đến ngày 23/10/2017, bệnh nhân này đã đi khám đi khám 231 lần ở hơn 10 bệnh viện khác nhau với số tiền được quỹ BHYT chi trả là gần 128,8 triệu đồng.
“Hầu như ngày nào bệnh nhân N. cũng đi khám bệnh. Có những ngày khám 2-3 lần ở các bệnh viên khác nhau. Ví như ngày 12 và 13/10, bệnh nhân này đi khám 3 lần/ngày ở các bệnh viện Quận 12, bệnh viện Nhân dân Gia Định, bệnh viện tai mũi họng, bệnh viện chấn thương chỉnh hình”- ông Dương Tuấn Đức nói.
Mới đây nhất, ngày 26/10 bệnh nhân M.B.N cũng đã khám bệnh ở hai bệnh viện là bệnh viện Tâm thần TP Hồ Chí Minh và bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh.
Ông Đức cũng cho biết thêm, bệnh nhân M.B.N thuộc đối tượng bảo trợ xã hội và được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Trước đó bệnh nhân này cũng từng được phát hiện khám bệnh tới 79 lần ở 11 bệnh viện từ tháng 6/2016 đến tháng 1/2017.
Một trường hợp khác là bệnh nhân Đ.V.N. ở Long An khám bệnh tới 214 lần tại trạm y tế với số tiền 28,6 triệu đồng. Hay một bệnh nhân ở Bạc Liêu 8 tháng đi khám hưởng BHYT 132 lần.
Việc ứng dụng công nghệ thông tin đã giúp BHXH Việt Nam phát hiện nhiều trường hợp coi khám chữa bệnh BHYT là "nghề" để trục lợi từ Quỹ BHYT
Tại Đồng Nai qua rà soát, hệ thống giám định phát hiện một công nhân đi khám 207 lượt với tổng số tiền 30,8 triệu đồng, một công nhân khác đi khám 150 lượt với số tiền 31,1 triệu đồng.
Có tình trạng bệnh nhân đang khám ở tỉnh này lại tiếp tục khám ở tỉnh khác, điển hình là một bệnh nhân đang khám chữa bệnh ở Hưng Yên nhưng vẫn người khác ở Đắc Nông vẫn khám và sử dụng thẻ BHYT này.
Trả lời câu hỏi của báo chí vì sao những người này thường xuyên đi khám chữa bệnh có phải vì mục đích trục lợi hay không? Ông Dương Tuấn Đức cho rằng có một số trường hợp là có bệnh thật, tuy nhiên một ngày đi khám tại hai bệnh viện thì cũng không loại trừ tình huống những người này lợi dụng tính ưu việt của chính sách BHYT để coi khám bệnh BHYT là “nghề” bởi theo quy định nếu mỗi lần khám có tổng tiền dưới 15% lương cơ sở thì bệnh nhân không phải đống chi trả nên họ lợi dụng chính sách khám chữa bệnh BHYT để trục lợi
