Bên cạnh đó, một trong những nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ BHYT là do vẫn còn tình trạng trục lợi BHYT diễn ra ở một số nơi. Trước thực trạng này, BHXH Việt Nam đã ban hành Quyết định 1553/QĐ-BHXH quy định về quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thống thông tin giám định BHYT với hy vọng ngăn chặn hiệu quả các hành vi trục lợi BHYT.
Sau một thời gian đưa vào vận hành, hoàn thành kết nối với hơn 12,2 nghìn cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên toàn quốc. Hệ thống thông tin giám định BHYT đã góp phần quan trọng trong việc kiểm soát, cũng như giám sát việc thực hiện các dịch vụ y tế của các cơ sở y tế và người tham gia BHYT. Có thể thấy hệ thống thông tin giám định BHYT đã từng bước là công cụ quản lý hữu hiệu.
Đơn cử như tại Bệnh viện đa khoa Đống Đa, Hà Nội, từ khi đưa hệ thống giám định điện tử thông tin BHYT vào công tác quản lý, đã có thể dễ dàng tra cứu thông tin người bệnh. Hàng ngày các dữ liệu được chuyển lên cơ quan BHXH và tạo điều kiện thuận lợi cho cơ quan BHXH có thể giám sát, liên thông dữ liệu các cơ sở để có thể phát hiện khám chữa bệnh nhiều lần cũng như những trường hợp có hành vi trục lợi hay không.
Thiết kế của Hệ thống thông tin giám định BHYT bao gồm 3 hợp phần: Hệ thống Tiếp nhận yêu cầu thanh toán BHYT; Hệ thống Giám định BHYT; Hệ thống Danh mục dùng chung. Riêng với Hệ thống Giám định BHYT, phần mềm giám định có chức năng phát hiện lỗi sai, “lọc” lỗi theo hệ thống trong hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB. Do vậy, việc vận hành hệ thống thông tin giám định BHYT đồng bộ sẽ mang lại ích lợi không nhỏ. Qua giám định điện tử cơ quan BHXH trong 4 tháng đầu năm 2017, hệ thống giám định điện tử đã tự động từ chối 3 nghìn tỷ đồng trên tổng số 17 nghìn tỷ mà các cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán. Đây là công cụ hữu hiệu trong chống lạm dụng, trục lợi BHYT, nó đảm bảo tính công khai, minh bạch và phát hiện kịp thời những dấu hiệu, lạm dụng trục lợi quỹ BHYT.
Được biết, từ ngày 1/1/2018, Bộ luật Hình sự 2015 sửa đổi 2017 sẽ chính thức có hiệu lực, trong đó có quy định 3 tội danh liên quan đến BHXH, BHYT. Luật đi vào cuộc sống với kỳ vọng sẽ trở thành “công cụ” mạnh để tăng cường biện pháp, chế tài giúp ngành BHXH thực thi có hiệu quả pháp luật, bảo đảm quyền lợi cho người lao động, người tham gia BHYT. Bên cạnh đó, với sự vào cuộc quyết liệt của ngành y tế trong việc tăng cường kiểm tra giám sát, sau đó thanh tra và xử lý nghiêm những trường hợp vi phạm lạm dụng kỹ thuật, trục lợi BHYT và đồng thời xử lý vi phạm nếu như cơ quan BHXH từ chối thanh toán hợp lý của bệnh nhân và bệnh viện. Cùng với lần đầu tiên ngành BHXH có một dịch vụ ứng dụng công nghệ thông tin kết nối với toàn bộ hệ thống y tế một cách đồng bộ. Hy vọng với hàng loạt các biện pháp, chế tài được thực hiện trong thời gian tới sẽ ngăn chặn hiệu quả các hành vi trục lợi BHYT, tránh tình trạng bội chi quỹ BHYT hiện nay.