Nhiễm virust viêm gan B mạn tính mắc phải trong thời kỳ chu sinh hoặc trong những năm tháng đầu đời thường kết hợp với bệnh gan nhẹ trong suốt thời thơ ấu và niên thiếu. Các theo dõi lâm sàng cho thấy tiến triển đến bệnh nặng có thể xảy ra trong cuộc sống trưởng thành với một tỷ lệ không nhỏ.
Lý do của điều trị bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính ở trẻ em là phòng ngừa các biến chứng ở tương lai, điều đó cần thiết hơn là sự cải thiện của bệnh gan hiện tại.
Quá trình nhiễm HBV ở trẻ em
Hầu hết trẻ sơ sinh khi sinh ra tại các nước phát triển đều được tiêm phòng vắc-xin ngừa viêm gan siêu vi B nên tỷ lệ nhiễm HBV đã giảm đáng kể.
Những trẻ em bị nhiễm HBV là những đứa trẻ không được chủng ngừa đầy đủ hoặc bị phơi nhiễm trước khi chủng ngừa.
Khoảng 90% trẻ em bị nhiễm bệnh trong thời kỳ sơ sinh và 25 - 50% số trẻ em bị nhiễm bệnh trong thời thơ ấu (trước 5 tuổi) sẽ phát triển thành mạn tính. Chỉ có 5 -10% những người bị nhiễm HBV trong độ tuổi thiếu niên hoặc tuổi trưởng thành mới dẫn đến mạn tính.
Mặc dù hầu hết trẻ em bị nhiễm viêm gan siêu vi B mạn tính trong suốt thời thơ ấu đều không có triệu chứng và biến chứng bị mắc bệnh gan nặng cũng ít khi xảy ra. Tuy nhiên, khi đến tuổi trưởng thành thì những biến chứng nghiêm trọng rất có nguy cơ xảy đến bao gồm cả xơ gan và ung thư tế bào gan.
Khi nhiễm HBV mà kháng nguyên bề mặt (HbsAg) tồn tại trong máu bệnh nhân trên 6 tháng thì được coi là mạn tính, nó được đặc trưng bởi 4 giai đoạn miễn dịch của bệnh.
- Giai đoạn 1: HBsAg và HbeAg được phát hiện.
HBV DNA > 100.000 copies /ml.
Men gan (ALT, AST) nằm trong giới hạn bình thường.
Không có dấu hiệu viêm gan và xơ gan hoặc có rất nhẹ.
- Giai đoạn 2: HBsAg và HbeAg vẫn tồn tại.
HBV DNA > 100.000 copies/ml.
Men gan (ALT,AST) tăng liên tục.
Có thể tiến triển viêm gan và xơ gan.
- Giai đoạn 3: HBsAg vẫn hiện diện.
HBeAg biến mất, xuất hiện anti-Hbe.
HBV DNA < 10.000 copies/ml hoặc không phát hiện.
Men gan (ALT, AST) bình thường.
Không có dấu hiệu viêm gan, dấu hiệu xơ gan sẽ thoái lui.
- Giai đoạn 4: HBsAg vẫn hiện diện.
HBeAg vẫn còn âm tính và anti-Hbe vẫn dương tính.
HBV DNA > 10.000 copies/ml.
Men gan (ALT, AST) bình thường hoặc tăng.
Viêm gan thể tấn công có khả năng dẫn đến xơ gan.
Trường hợp nào thì nên điều trị?
Trẻ em được xác định có nhiễm HBV mãn tính yêu cầu đặt ra là phải giám sát thường xuyên đối với tiến triển của bệnh bao gồm: khám lâm sàng và đánh giá các xét nghiệm huyết thanh của ALT, AFP, HBsAg, HBeAg, anti-HBe và DNA HBV.
Ngoài ra, một bảng xét nghiệm đầy đủ chức năng gan và tiểu cầu cần được kiểm tra định kỳ. Tăng tỷ lệ của AST trên ALT thường là một dấu hiệu của chứng xơ hóa ngày càng tăng, đặc biệt là nếu chỉ số AST trở nên lớn hơn ALT. Khả năng một đứa trẻ bị nhiễm HBV mãn tính mà AST > ALT có nguy cơ xơ gan là đáng kể và để củng cố sự đánh giá này có thể làm thêm sinh thiết gan. Tuy nhiên, AST> ALT cũng có thể được thấy thoáng qua ở trẻ em gần đây tiêu thụ rượu hoặc sau khi hoạt động thể chất mạnh mẽ, và các khả năng khác cần phải được loại trừ trước khi thực hiện một tìm kiếm các xơ hóa tiến triển do HBV. Giảm tiểu cầu có thể là một dấu hiệu sớm của lách to do tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong bệnh cảnh xơ gan.
Chỉ số men gan (ALT) trong huyết thanh tăng nói lên mức độ hoại tử của tế bào gan, tức là sự tổn thương của gan. Ở người lớn, chỉ số ALT trên giới hạn bình thường cho nam giới là >30 IU/L và phụ nữ là >19 IU/L. Nhưng ULN ở trẻ em vẫn chưa được thiết lập, đối với trẻ em ULN sử dụng thường thay đổi tùy theo các phòng xét nghiệm và độ tuổi của trẻ. Trong trường hợp không có tiêu chuẩn cho trẻ em thì ALT của một đứa trẻ cần được xem xét nâng lên lớn hơn các ULN phòng xét nghiệm hoặc > 40 IU/L.
Trẻ em với men gan ALT bình thường
Trong việc điều trị trẻ em nhiễm HBV mãn tính thì việc xác định những bệnh nhân không cần điều trị cũng quan trọng như xác định những bệnh nhân cần được điều trị.
Mức ALT bình thường được đặc trưng của giai đoạn 1 (xem quá trình nhiễm HBV ở trẻ em). Như đã nói ở trên, đa số các trẻ em bị nhiễm HBV chu sinh vẫn còn trong giai đoạn 1 trong suốt thời thơ ấu và thường cho đến tuổi trưởng thành. Thời gian dài nhất của giai đoạn này thường thấy ở những người bị nhiễm HBV genotype C (HBV có 8 genotype từ A đến H) và tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HbeAg ở trẻ em bị nhiễm HBV genotype C là rất thấp. Những trẻ em này vẫn luôn cho HBeAg ( ) với HBV DNA cao khoảng 100.000 copies/ml và có thể cao hơn nữa. Tuy nhiên, không có hoạt động đáp ứng miễn dịch gây ra bệnh và ALT duy trì ở mức bình thường. Công bố dữ liệu lâm sàng hỗ trợ điều trị trẻ em trong giai đoạn này rất hạn chế.
Trẻ em với men gan ALT tăng cao liên tục
Mức ALT huyết thanh cao liên tục được đặc trưng của giai đoạn 2 của bệnh.
Mức ALT huyết thanh tăng cao là một dấu hiệu cho biết sự hoại tử tổn thương tế bào gan. Trẻ em có mức ALT tăng cao liên tục. Cụ thể một đứa trẻ có mức ALT huyết thanh cao hơn 1,5 lần ULN phòng xét nghiệm hoặc lớn hơn 60 IU/L (tức là, 1.5 x 40 IU/L) thì những đứa trẻ này phải được tiếp tục đánh giá lượng HBV DNA và mức độ mô học của gan để xem xét việc điều trị thích hợp.
Nếu mức ALT huyết thanh thấp hơn mức nói trên thì phải theo dõi hơn 2 lần trong ít nhất 6 tháng đối với bệnh nhân HBeAg dương tính và phải theo dõi hơn 3 lần trong ít nhất 12 tháng đối với bệnh nhân HbeAg âm tính.
Lý do để theo dõi mức ALT huyết thanh cao liên tục trong ít nhất 6 tháng ở bệnh nhân có HBeAg dương tính là để tránh điều trị một đứa trẻ trong quá trình tự phát HBeAg chuyển đổi huyết thanh và bệnh sẽ cải thiện mà không cần điều trị.
Những trường hợp đặc biệt sau đây cần phải điều trị lâu dài
- Nhanh chóng suy giảm chức năng gan.
- Xơ gan (còn bù hoặc mất bù).
- Viêm cầu thận do nhiễm HBV.
- Nhiễm virút viêm gan B tái phát sau ghép gan.
- Sự hiện diện của các chủng virút (HBV/HIV, HBV/HCV, HBV/HDV).
- Trẻ em có tiền sử gia đình bị ung thư tế bào gan.
- Phụ nữ mang thai có lượng virút cao (> 20.000.000 IU/ml) trong quý 3.
ThS.BS. NGUYỄN ĐỨC THÀNH