Herpes simples virus (HSV) gây ra herpes sinh dục nữ cũng như gây ra các bệnh viêm não, loét giác mạc mắt cho trẻ bị lây nhiễm HSV từ mẹ. Do ngại độc, ngại không an toàn với thai, nhiều người bệnh đã không dùng thuốc sớm, thiếu tích cực và kiên nhẫn nên bệnh hay tái phát, lây nhiễm rộng trong cộng đồng và cho trẻ sơ sinh.
Tình trạng nhiễm HSV
HSV có 2 loại: HSV1 lây truyền qua miệng, qua nước bọt. HSV2 lây truyền qua sinh hoạt tình dục. Trước đây, HSV2 được cho là tác nhân chủ yếu gây herpes sinh dục. Ngày nay, các trường hợp nhiễm HSV1 sinh dục ngày một gia tăng, vượt quá 50% trong dân số nữ nên HSV1 cũng được xem là tác nhân gây ra loét sinh dục tái phát. Khoảng 70% số người lành nhiễm HSV nhưng không có triệu chứng. Khi sức khỏe giảm sút, có cơ hội thuận lợi, các HSV có sẵn trong cơ thể sẽ gây ra mụn rộp ở bộ phận sinh dục và các bộ phận khác. Có 40% số người nhiễm HSV lần đầu sẽ tái phát thành viêm loét sinh dục trong năm đầu (Benedetti J-1994).
 |
Tỉ lệ nhiễm HSV ở nữ rất cao không chỉ ở các nước đang phát triển mà cả ở các nước phát triển. Tại Việt Nam, theo điều tra của Bệnh viện Từ Dũ trên 1.135 nữ (15 - 69 tuổi) thấy nhiễm HSV1 98% nhiễm HSV2 là 35,2% tương đương với Hà Nội lần lượt là 99 - 11,3%. Tại Canada, nhiễm HSV1 là 51,1%, HSV2 là 9,1% (Howard M-2003), tỉ lệ thai phụ nhiễm HSV là 17,3% (Patrick DM -200).
Tốc độ nhiễm HSV tăng rất nhanh trên toàn cầu: Anh tăng 6 lần (1972 - 1994), Mỹ tăng 9,43 lần (1970 - 1994); tốc độ tăng trong giai đoạn sau có giảm hơn trước, song vẫn còn nhanh: Pháp nhiễm HSV2 tăng gấp đôi (2000 - 2010).Việt Nam, ước nhiễm HSV (cả nam và nữ) tăng 30% (1985 - 2010).
Nhiễm herpes sinh dục sau 2 - 7 ngày thường có biểu hiện đau và ngứa. Vài giờ đến vài ngày sau giai đoạn đầu này thì vết loét xuất hiện. Đầu tiên chỉ là một chỗ sưng đỏ nhỏ, mềm, đau, rồi trở nên mọng nước trong vòng một vài ngày; sau đó chúng vỡ miệng, trở thành vết loét, gây rỉ dịch hoặc chảy máu. Ở nữ, vết loét có thể ở vùng âm đạo, cơ quan sinh dục ngoài, mông, hậu môn, hoặc bên trong cổ tử cung. Ở nam, vết loét có thể ở dương vật, bìu, mông, hậu môn, đùi, niệu. Vết gây ra đau đớn rất nhiều khi đi tiểu; gây cơn đau đớn và nhiều cảm giác khó chịu khác ở vùng sinh dục.Trong giai đoạn bột phát, có thể có các triệu chứng nhiễm virút thông thường giống bệnh cúm, gồm sốt, nhức đầu và nổi hạch bẹn. Các dấu hiệu, triệu chứng trên có thể tái phát không thường xuyên, có thể qua hàng năm hay hàng tháng làm cho chất lượng cuộc sống người bệnh bị giảm sút nghiêm trọng. Khoảng 30 - 40% số thai phụ nhiễm HSV có nguy cơ truyền bệnh cho con (qua cuống rốn hay lúc sinh), tập trung vào các tháng nửa sau thai kỳ gây viêm não, tổn thương não, loét giác mạc, mờ mắt hay tử vong cho trẻ.
Theo đó, việc điều trị nhiễm HSV rất cần thiết, đặc biệt càng cần thiết ở phụ nữ mang thai.
Các thuốc kháng HSV thường dùng
Bao gồm: acyclovir, famcyclovir, valacylovir.
Acyclovir:
Về dược tính: chất tương tự nucleosid (acycloguanosin), có tác dụng chọn lọc trên tế bào nhiễm HSV. Khi vào cơ thể, chuyển thành acyclovir monophosphat nhờ enzyme thimidinkinase của virút; sau đó chuyển thành aciclovir triphosphat nhờ các emzyme khác của tế bào. Acyclovir triphosphat ức chế tổng hợp DNA, ngăn cản sự nhân lên của virút mà không ảnh hưởng gì đến chuyển hóa của tế bào bình thường.
Acyclovirc tác dụng mạnh nhất với HSV1, kém hơn với HSV2, đặc biệt có tác dụng tốt trong viêm não do HSV1 (làm giảm tử vong từ 70% xuống 20%, giảm tỉ lệ các biến chứng nghiêm trọng trên những người được chữa khỏi), cũng có tác dụng tốt trên thể viêm mãng não nhẹ hơn do HSV2.
Trong nhiễm HSV, acyclovir được dùng điều trị khởi dầu và dự phòng tái phát HSV2 đường sinh dục; điều trị khởi đầu và dự phòng tái nhiễm HSV1 và HSV2 ở da niêm mạc, viêm não do HSV1, viêm màng não nhẹ do HSV2.
Về cách dùng: nguyên tắc: phải dùng sớm ngay khi có triệu chứng, dùng liều cao vì thuốc phân bổ rộng trong các dịch (âm đạo, nước mắt, thủy dịch, tinh dịch, dịch não tủy) và trong các tổ chức (não, thận, phổi, ruột, gan, lách, cơ, tử cung, niêm mạc), sinh khả dụng đường uống trung bình 20% (15 - 30%). Phải dùng nhiều lần trong ngày vì chu kỳ bán thải ngắn (người lớn khoảng 3 giờ, ở trẻ em 2 - 3 giờ, ở trẻ sơ sinh 4 giờ). Phải dùng kéo dài đúng theo liệu trình (có thể dùng lặp lại khi bệnh tái phát hay dùng dự phòng hàng ngày ở liều thấp hơn, một vài trường hợp có khi còn dùng hầu như suốt đời theo từng định kỳ vì thuốc chỉ ổn định song không chữa khỏi hẳn bệnh). Theo đó, tùy theo tình trạng bệnh mà chọn cách, dạng, liều dùng thích hợp.
Dạng thuốc uống: trong đợt lâm sàng nhiễm herpes sinh dục đầu tiên: dùng 400mg x 3 lần/ ngày x 7 - 10 ngày. Sau đó có thể dùng trong từng đợt tái phát (400mg x 3 lần/ ngày x 5 ngày) hoặc dùng theo kiểu điều trị “khống chế tái phát” (dùng hàng ngày, 400mg x 2 lần /ngày). Dùng kiểu “khống chế tái phát” sẽ hạn chế tần suất tái phát đến 70%. Trong lựa chọn, ngoài việc tính lợi ích điều trị, cần lưu ý đến chi phí vì thuốc khá đắt.
Dạng thuốc tiêm truyền tĩnh mạch: thường chỉ dùng trong trường hợp nặng như nhiễm HSV tiên phát ở miệng hay sinh dục, nhiễm HSV ở trẻ sơ sinh, viêm giác mạc nặng do HSV. Thí dụ trong viêm não do HSV1 dùng 10mg/kg và cứ 8 giờ dùng một lần trong 10 - 14 ngày.
Dạng thuốc dùng tại chỗ: cần dùng kết hợp với thuốc toàn thân (uống hay tiêm tùy trường hợp). Với thuốc mỡ dùng ngay từ khi có triệu chứng, bôi lên nơi tổn thương 5 - 6 lần/ngày trong 5 - 7 ngày. Với thuốc mắt mỗi ngày tra 5 lần và tiếp tục tra ít nhất là 3 ngày sau khi đã dùng liều điều trị đầu.
Về tính an toàn: Acyclovir cơ bản có tính an toán khá cao. Dùng uống ngắn hạn hay dài hạn (1 năm) có thể gặp nuồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, ban da, nhức đầu nhưng nhẹ; uống hàng ngày, kéo dài (6 năm) không thấy bị tai biến cấp hay mạn gì nghiêm trọng. Riêng trong truyền tĩnh mạch: thường gặp nhất là viêm tĩnh mạch ở vị trí tiêm. Vì thuốc thải trừ qua thận nếu nồng độ cao sẽ gây kết tủa ở ống thận dẫn tới suy thận cấp nên liều dùng phải căn cứ theo hệ số thanh thải creatinin, tiêm truyền tĩnh mạch chậm (với thời gian truyền trên 1 giờ ), tránh truyền nhanh hay truyền ngay một lượng lớn, khi dùng phải uống kèm đủ nước. Ít gặp hơn là các phản ứng thần kinh - tâm thần (ngủ lịm, run, nhầm lẫn, ảo giác, cơn động kinh), tăng nhất thời ure, creatinin, enzyme gan trong máu. Nguy cơ suy thận tăng lên nếu dùng chung với các thuốc gây độc cho thận.
Valacyclovir:
Tiền chất của acyclovir, sản sinh ra acyclovir trong huyết thanh cao gấp 5 lần acyclovir. Vào cơ thể do phải chuyển hóa sang acyclovir mới có hiệu lực nên chậm hơn nhưng lại bền hơn. Liều dùng và số lần dùng trong ngày khác với acyclovir.
Famciclovir:
Vào cơ thể sẽ chuyển thành penciclovir có tác dụng chống HSV mạnh hơn, kéo dài hơn acyclovir.
Nhờ có tác dụng mạnh và kéo dài, trong đường uống, người ta thường thích dùng famciclovir, valacyclovir hơn.
Ngoài 3 thuốc chính trên, người ta còn dùng một số thuốc khác như dùng loại mỡ chứa 3% denotivir trong tái phát herpes sinh dục, dùng moroxydin khi nhiễm HSV ở mắt.
Tính an toàn của thuốc kháng HSV với người mang thai
Nghiên cứu bằng cách tích lũy các số liệu dị tật trong những người mang thai phơi nhiễm thuốc trong danh bạ đăng ký thai (thường do nhà sản xuất tiến hành) hay trong những người mang thai phơi nhiễm thuốc trong quần thể chung, sau đó so sánh với tỉ lệ nền dị tật trong dân số.
Số liệu từ Danh bạ đăng ký thai acyclovir (từ 1984 - 1998, do hãng Glaxo welcom thực hiện): có 1.234 trường hợp người mang thai phơi nhiễm acyclovir trong 24 quốc gia, trong đó khảo sát 756 trường hợp phơi nhiễm acyclovir trong 3 tháng đầu thai kỳ, thấy: nguy cơ trẻ sinh ra bị khuyết tật là 3,2%. Tỉ lệ này tương đương với tỉ lệ khuyết tật nền trong dân số.
Số liệu từ những người mang thai phơi nhiễm trong quần thể chung (từ 1996 - 2008, do Đan Mạch thực hiện): trong số 837.795 trẻ em được thống kê có 1804 trẻ sinh ra từ bà mẹ bị phơi nhiễm acyclovir, valacyclovir, famciclovir trong 3 tháng đầu thai kỳ. Tỉ lệ dị tật ở nhóm trẻ này không có sự khác biệt so với tỉ lệ dị tật ở nhóm trẻ sinh ra từ những bà mẹ mang thai không bị phơi nhiễm kháng sinh cũng không khác với tỉ lệ dị tật nền trong dân số. Kết quả tương tự cũng thấy ở trẻ sinh ra từ những bà mẹ bị phơi nhiễm các thuốc này trong 3 tháng giữa và cuối thai kỳ… Với dạng thuốc dùng ngoài: tỉ lệ dị tật ở nhóm trẻ sinh ra từ bà mẹ mang thai bị phơi nhiễm các kháng sinh trong 3 tháng đầu thai kỳ lần lượt với acyclovir và valacyclovir là 2,3% (65/2.850 trẻ) và 4,2% (5/118 trẻ), không khác biệt với tỉ lệ dị tật ở nhóm trẻ sinh ra từ các bà mẹ mang thai không bị phơi nhiễm. Những kết quả tương tự cũng được tìm thấy ở trẻ sinh ra từ các bà mẹ mang thai bị phơi nhiễm các kháng sinh này trong 3 tháng giữa và cuối thai kỳ (Paasternat B-2010). Tóm lại, acyclovir, valacyclovir, famicyclovir uống hay dùng ngoài an toàn với thai trong suốt thai kỳ.
DS.CKII. BÙI VĂN UY