PGS. TS Nguyễn Đình Hòa – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Tiêm steroid ngoài màng cứng tủy (ESI) là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu, có tác dụng giảm đau tại cột sống cổ, cột sống thắt lưng, đau chi trên và chi dưới do căn nguyên viêm dây thần kinh tủy thứ phát sau hẹp ống sống hay thoát vị đĩa đệm.
Các thuốc điều trị sẽ được tiêm vào khoang ngoài màng cứng tủy, là một phần mô mỡ nằm giữa xương của thành trong ống sống và lớp màng cứng bao bọc bảo vệ mô thần kinh.
Hiệu quả giảm đau có thể kéo dài từ vài ngày đến vài năm. Mục tiêu của thủ thuật này là giảm đau để bệnh nhân có khả năng tiếp tục sinh hoạt thường nhật và tham gia các chương trình vật lý trị liệu.
1. Khái niệm tiêm steroid ngoài màng cứng tủy
Một mũi tiêm steroid sẽ bao gồm một liều corticosteroid (ví dụ như triamcinolone, methylprednisolone, dexamethasone) và một liều thuốc tê (ví dụ lidocaine hay bupivacaine). Các thuốc được tiêm vào khoang ngoài màng cứng tủy, khoang này giới hạn bên ngoài bởi thành ống sống, bên trong là màng cứng bao quanh tủy sống và các dây thần kinh tủy.
Sơ đồ cắt ngang cột sống nhìn từ bên.Khoang ngoài màng cứng tủy là một khoang chứa mô mỡ, giới hạn bên ngoài bởi thành ống sống, bên trong là màng cứng bao quanh tủy sống và các dây thần kinh tủy.
Tiêm corticosteroid có thể giúp giảm viêm, do đó có tác dụng khi tiêm trực tiếp tại nơi thương tổn.
Tuy nhiên, nếu chỉ tiêm ngoài màng tủy không thể khiến khối thoát vị đĩa đệm nhỏ lại mà chỉ có tác dụng trên các nhánh thần kinh tủy bằng cách đẩy bỏ các protein gây sưng nề. Tác dụng giảm đau có thể kéo dài từ vài ngày lên đến cả năm, để bệnh nhân cải thiện tình trạng bệnh, có khả năng tiếp tục tập vật lý trị liệu và các bài tập thể chất.
2. Những ai cần tiêm steroid ngoài màng cứng tủy?
Những bệnh nhân biểu hiện đau cột sống cổ, đau cột sống cổ lan xuống hai chi trên, đau cột sống thắt lưng, đau cột sống thắt lưng lan xuống chi dưới đều có khả năng đáp ứng với tiêm ngoài màng tủy. Một số bệnh lý cụ thể có thể kể đến bao gồm:
Hẹp ống sống: tình trạng hẹp ống sống trung tâm và hẹp các rãnh thần kinh ngoại biên, dẫn đến tình trạng đau cột sống thắt lưng và đau chi dưới, đặc biệt là khi bệnh nhân đi lại.
Trượt trước đốt sống: là tình trạng yếu hay gãy phần xương nối giữa mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới của một đốt sống. Đốt sống nếu bị di lệch ra phía trước sẽ chèn ép các rễ thần kinh và đau cho người bệnh.
Thoát vị đĩa đệm: Khối nhân nhầy dạng keo nằm trong lõi của đĩa đệm cột sống có thể lồi hay rách ra bên ngoài tại những điểm suy yếu trên thành (vòng xơ) của đĩa đệm. Khi nhân nhầy phòi ra ngoài và tiếp xúc với các dây thần kinh tủy sẽ gây kích ứng, đau, và sưng nề.
Thoái hóa đĩa đệm: Sự nứt gãy hay lão hóa đĩa đệm gian đốt sống, gây lún xẹp khoang đĩa đệm, rách vòng xơ, và hình thành các chồi xương bất thường.
Đau dây thần kinh hông: Đau điển hình dọc theo đường chạy giải phẫu của thần kinh hông, đi qua mông và đi xuống theo mặt sau của chi dưới. Nguyên nhân phổ biến nhất gây đau thần kinh hông là do chèn ép ở rễ thần kinh thắt lưng dưới cùng (ký hiệu là rễ L5) hoặc rễ thần kinh cao nhất của xương cùng (rễ S1)
Sơ đồ giải phẫu đường đi của thần kinh hông. Vùng màu đỏ biểu thị các phần bệnh nhân cảm thấy đau, cũng là vùng mà dây thần kinh hông chi phối. Hình bên phải phía trên biểu thị một khối thoát vị đĩa đệm (nhân nhầy đẩy vòng xơ lồi ra ngoài), gây chèn ép vào dây thần kinh tủy.
Phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng tủy được chứng minh là có tác dụng đối với một số bệnh nhân trong điều trị các bệnh lý biểu hiện viêm và đau nghiêm trọng.
Ngoài ra, tiêm steroid ngoài màng cứng tủy cũng giúp xác định liệu bệnh nhân có thể đáp ứng điều trị phẫu thuật nếu có đau liên quan đến thoát vị đĩa đệm.
Nếu tình trạng đau gây khó khăn cho người bệnh khi tập phục hồi chức năng, tiêm ngoài màng tủy có thể giúp giảm đau để bệnh nhân tiếp tục tập luyện điều độ và thoải mái.
Không nên tiêm steroid ngoài màng cứng tủy với những bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm khuẩn hay các bệnh lý chảy máu. Mũi tiêm có thể gây tăng nhẹ nồng độ đường huyết ở những bệnh nhân đái tháo đường. Tiêm steroid cũng có thể gây tăng tạm thời huyết áp và cả nhãn áp ở những bệnh nhân tăng nhãn áp (glaucoma). Nếu đã mắc những bệnh nền này, bệnh nhân cần khai báo và thảo luận với thầy thuốc.
Nếu các bệnh nhân nữ nghi ngờ có thai hoặc đang mang thai, cũng đừng quên thông báo với thầy thuốc. Chụp X-quang khi sử dụng chỉ dẫn huỳnh quang khi tiêm có khả năng gây hại cho em bé.
Những ai được phép thực hiện tiêm steroid ngoài màng cứng tủy ?
Bác sĩ y học thể chất và phục hồi chức năng
Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh
Bác sĩ gây mê hồi sức
Bác sĩ nội thần kinh
Bác sĩ ngoại khoa
3. Chuẩn bị trước khi tiêm steroid ngoài màng cứng tủy
Các bác sĩ sẽ tiến hành làm thủ thuật cho bệnh nhân sau khi đã tổng kết về bệnh sử và kết quả chụp chiếu cũ để lên kế hoạch tìm quỹ đạo tốt nhất để tiêm thuốc. Ở thời gian này, bệnh nhân cần chuẩn bị các câu hỏi hay thắc mắc để được giải đáp.
Những bệnh nhân đang uống thuốc làm loãng máu (thuốc chống đông, như Coumadin, Plavix) có thể phải ngưng thuốc vài ngày trước khi làm thủ thuật tiêm steroid ngoài màng cứng tủy. Cần thông báo các thuốc đang sử dụng với các bác sĩ, bao gồm cả người kê thuốc và người sẽ thực hiện thủ thuật.
Thủ thuật này thường sẽ được tiến hành ở phòng thủ thuật khám ngoại trú, phương pháp chụp chỉ dẫn là X-quang huỳnh quang. Bệnh nhân nên sắp xếp nhờ người nhà đưa đón trong ngày làm thủ thuật.
4. Quy trình tiêm steroid ngoài màng cứng tủy
Ngay trước thời điểm làm thủ thuật, bệnh nhân sẽ được yêu cầu ký giấy cam kết đồng ý, danh sách các thuốc hiện đang dùng, và xác nhận có dị ứng thuốc hay không. Thủ thuật sẽ kéo dài khoảng từ 15-45 phút, sau đó bệnh nhân nằm nghỉ ngơi để hồi phục.
Mục tiêu của thủ thuật là tiêm thuốc ở gần dây thần kinh đau hết sức có thể. Kiểu tiêm sẽ phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân cũng như tiền sử mổ đặt nẹp vít kim loại nếu có. Các thầy thuốc sẽ lựa chọn đường tiêm có khả năng đạt kết quả tối ưu nhất.
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm trên bàn chụp X-quang.
- Tiến hành gây tê tại chỗ ở vùng chuẩn bị tiêm để giảm thiểu khó chịu cho bệnh nhân trong suốt thời gian làm thủ thuật.
- Bệnh nhân sẽ tỉnh táo trong suốt thời gian làm thủ thuật để phản hồi với thầy thuốc.
- Tùy đơn vị thực hiện mà bệnh nhân có thể được uống một liều nhỏ thuốc an thần hay thuốc giảm đau như Valium hay Versed.
Bước 2: Châm kim
- Nhờ sự hỗ trợ của chỉ dẫn X-quang, thầy thuốc sẽ tiến hành hướng kim xuyên qua da để đi qua các xương đốt sống vào khoang ngoài màng tủy.
- X-quang huỳnh quang cho phép thầy thuốc theo dõi vị trí kim theo thời gian thực trên màn hình điều khiển X-quang, đảm bảo kim đi vào đúng vị trí mong muốn.
- Bệnh nhân có thể cảm thấy khó chịu, tuy nhiên sẽ ít gây áp lực hơn tình trạng đau do bệnh lý gây nên.
Phân loại tiêm steroid ngoài màng cứng tủy
Có một số phân loại tiêm ngoài màng cứng tủy khác nhau, trong đó có thể kể đến:
- Tiêm steroid ngoài màng cứng tủy cổ(cột sống cổ).
- Mũi tiêm đi từ hai bên để tiếp cận lỗ liên hợp, ngay trên điểm đi ra ngoài của rễ thần kinh và ngoài khoang màng cứng tủy
- Bệnh nhân sẽ được tiêm thuốc cản quang để xác định vị trí dòng chảy của thuốc.
Thủ thuật tiêm steroid ngoài màng cứng tủy cổ được chỉ định cho bệnh nhân đau cột sống cổ hoặc đau lan đến cánh tay. Kim được châm từ mặt bên của cổ để tiêm steroid (màu xanh lục) vào vị trí mà rễ thần kinh viêm chạy khỏi cột sống.
- Tiêm steroid ngoài màng cứng tủy thắt lưng (cột sống thắt lưng).
- Điểm bắt đầu tiêm nằm hơi chệch so với đường giữa của lưng để đi vào ống thần kinh (Hình 3).
- Bệnh nhân sẽ được tiêm thuốc cản quang để xác định vị trí dòng chảy của thuốc.
Thủ thuật tiêm steroid ngoài màng cứng tủy thắt lưng được chỉ định cho bệnh nhân đau cột sống thắt lưng hoặc đau lan xuống chi dưới. Kim được châm từ bên thắt lưng biểu hiện đau để tiêm steroid (màu xanh lục) vào vị trí mà rễ thần kinh viêm chạy khỏi cột sống.
- Tiêm steroid ngoài màng cứng tủy thấp (xương cụt).
- Kim được xuyên vào rãnh cùng ngay trên xương cụt để tiếp cận các rễ thần kinh nằm thấp nhất.
- Bệnh nhân sẽ được tiêm thuốc cản quang để xác định vị trí dòng chảy của thuốc.
Bước 3: Tiêm thuốc
- Khi kim đã được xuyên đúng vị trí, thầy thuốc sẽ tiến hành bơm thuốc tê và corticosteroid vào vùng khoang ngoài màng tủy bao quanh các rễ thần kinh.
- Sau khi tiêm xong, kim sẽ được rút bỏ.
- Tùy theo vị trí đau mà bệnh nhân có thể sẽ phải tiêm cả hai bên trái và phải, tiêm một hay nhiều đốt sống.
5. Diễn biến sau điều trị
Hầu hết bệnh nhân có thể đi lại bình thường ngay sau thủ thuật. Sau khi đã được theo dõi trong một thời gian ngắn, thông thường bệnh nhân có thể rời trung tâm về nhà ngay. Một số trường hợp hiếm gặp có thể biểu hiện tê bì hay yếu chi dưới tạm thời ngay sau thủ thuật; do đó bệnh nhân nên có người thân đón về nhà.
Nhìn chung, bệnh nhân có thể sinh hoạt như bình thường vào ngày hôm sau đó. Đau tại chỗ tiêm có thể giảm nhờ chườm đá và sử dụng thuốc giảm đau loại nhẹ (Tylenol).
Bệnh nhân có thể tự ghi chép tình trạng đau của bản thân như ghi nhật ký trong vòng vài tuần nếu mong muốn. Ở giai đoạn này, bệnh nhân có thể cảm thấy tăng đau nhẹ, tăng tê bì, yếu cơ do thuốc tê dần hết tác dụng và corticosteroid chưa đạt hiệu quả rõ rệt.
Bệnh nhân nên tuân thủ lịch tái khám với thầy thuốc sau khi làm thủ thuật, để ghi nhận tác dụng điều trị cũng như xử lý những quan ngại hiện có của bệnh nhân về diễn biến điều trị và các kỳ vọng sau này.
6. Kết quả sau tiêm steroid ngoài màng cứng tủy
Nhiều bệnh nhân có thể sẽ cảm thấy bớt đau nhờ tiêm steroid ngoài màng cứng tủy. Với những bệnh nhân chỉ cảm thấy giảm đau ở mức độ ít, có thể phải tiêm nhắc lại một đến hai mũi, thường cách nhau khoảng một đến bốn tuần để đạt hiệu quả tối ưu. Khoảng thời gian giảm đau sẽ khác nhau ở từng bệnh nhân, thường từ vài tuần đến vài năm.
Tiêm steroid thường được kết hợp với vật lý trị liệu và/hoặc các chương trình tập thể chất tại nhà nhằm tăng cơ lực các cơ cột sống thắt lưng, tránh tình trạng đau tái phát sau này.
7. Các nguy cơ và biến chứng sau khi tiêm steroid ngoài màng cứng tủy
Tiêm steroid ngoài màng cứng tủy có tương đối ít biến chứng, và được coi là một phương pháp điều trị bảo tồn phù hợp với một số nhóm bệnh nhân. Những nguy cơ tiềm ẩn do châm kim bao gồm đau đầu căn nguyên tủy do chọc phải màng tủy, chảy máu, nhiễm khuẩn, phản ứng dị ứng, và tổn thương thần kinh hoặc gây liệt chi dưới (hiếm gặp).
Corticosteroid có thể gây một số tác dụng phụ như tăng cân, tích nước trong cơ thể, bốc hoả, rối loạn khí sắc, mất ngủ, tăng đường huyết ở những bệnh nhân đã mắc đái tháo đường từ trước.
Nếu bệnh nhân có tê bì hay cảm giác nặng, yếu cơ vùng cánh tay hay cẳng chân,tình trạng này thường sẽ hết trong khoảng tám giờ đồng hồ (tương tự như tình trạng tê bì ở má sau khi chữa răng).
Những bệnh nhân đang phải điều trị các bệnh lý mạn tính (ví dụ các bệnh lý liên quan đến tim, đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp) hay những bệnh nhân không thể tạm dừng thuốc chống đông cần tham khảo ý kiến của các thầy thuốc điều trị bệnh nền để được đánh giá nguy cơ cụ thể.
Trẻ em sắp được tiêm vắc xin COVID-19| COVID_19
