Xung quanh vấn đề này, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã có lý giải cụ thể.

Có trái luật hay không?

Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, ngày 19/7/2017, BHXH Việt Nam có Văn bản số 3005/BHXH-CSYT về việc thực hiện quản lý chi phí KCB BHYT đối với đa tuyến đi ngoại tỉnh gửi BHXH tỉnh Hà Tĩnh và BHXH tỉnh Nghệ An. Theo đó, yêu cầu BHXH tỉnh Hà Tĩnh: Đối với trường hợp KCB tại BV tuyến huyện ngoài địa bàn tỉnh thì thanh toán theo quy định tại Điểm c, Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT. Thực hiện thanh toán trực tiếp theo Điều 16 Quyết định số 1399/QĐ BHXH ngày 22/12/2014.

Căn cứ vào chỉ đạo của BHXH Việt Nam, ngày 24/7/2017, BHXH tỉnh Hà Tĩnh đã ra Thông báo số 718/BHXH về việc thanh toán chi phí KCB trên địa bàn tỉnh Nghệ An. Thông báo nêu rõ: Kể từ ngày 01/8/2017, người có thẻ BHYT thuộc tỉnh Hà Tĩnh tự đi KCB tại các BV tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Nghệ An sẽ tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế (trừ trường hợp cấp cứu), sau đó mang hóa đơn, chứng từ và các giấy tờ liên quan về thanh toán trực tiếp tại BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện, thành phố, thị xã nơi cư trú.

Theo ông Lê Văn Phúc, người bệnh có thẻ BHYT đi KCB không đúng tuyến tức là đi KCB không đúng nơi đăng ký ban đầu, hoặc là KCB không ở đăng ký ban đầu mà không có giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu). Việc từ ngày 1/1/2016, người bệnh có thẻ BHYT tự đi KCB tại các BV tuyến huyện không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu được hưởng 100% chi phí có nghĩa là quyền lợi của họ được hưởng đầy đủ 100% như khi họ đi KCB đúng tuyến nhưng vẫn phải xác định đây là các trường hợp KCB không đúng thủ tục theo quy định của Điều 28 Luật BHYT.

Thuật ngữ “thông tuyến” không được ghi trong các văn bản quy phạm pháp luật về KCB BHYT. Tại Điều 31, Luật BHYT quy định các trường hợp được thanh toán trực tiếp bao gồm “khám, chữa bệnh không đúng thủ tục theo quy định của Điều 28 Luật BHYT”. Nội dung này được làm rõ tại Điều 14, Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Tài chính - Y tế hướng dẫn thực hiện BHYT.

Vì vậy, việc cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp là không trái với các quy định của pháp luật về KCB BHYT và vẫn đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.

Quyền lợi cho người có thẻ BHYT luôn được đảm bảo

Lý giải về việc tại sao BHXH Việt Nam lại hướng dẫn như vậy, ông Lê Văn Phúc cho biết: Chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh phát sinh của Hà Tĩnh chủ yếu tại các BV tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Nghệ An. Năm 2016, chi phí này chiếm 48% Quỹ KCB BHYT, tăng 16% so với năm 2015. Riêng 6 tháng đầu năm 2017, tại các cơ sở KCB tuyến huyện của Nghệ An (chủ yếu là các BV công tuyến huyện và các BV tư nhân trên địa bàn TP. Vinh) thì tổng số lượt KCB ngoại trú của tỉnh Hà Tĩnh sang là 66.972 lượt với tổng chi phí hơn 24,74 tỉ đồng; điều trị nội trú là 8.626 lượt với chi phí hơn 35,44 tỉ đồng. Tổng chi phí 6 tháng 2017 cả nội, ngoại trú là khoảng 60 tỉ đồng.

Trong khi đó, Quỹ KCB BHYT năm 2017 của Hà Tĩnh là 763 tỉ đồng. Với mức chi phí hiện nay thì ước tính riêng các BV tuyến huyện của Nghệ An tiêu của Quỹ BHYT của Hà Tĩnh từ 130 - 150 tỉ, chiếm khoảng 17% tổng quỹ được sử dụng của cả tỉnh Hà Tĩnh.

Qua kiểm soát, nhận thấy chi phí bình quân nội trú, ngoại trú của một số BV tại TP. Vinh ở mức cao nên BHXH Hà Tĩnh phải có những biện pháp quản lý chặt chẽ nguồn Quỹ BHYT của mình. Khi người dân phải ứng tiền ra chi trả trước thì người dân sẽ quản lý tốt hơn chi phí KCB của mình, sẽ không chi trả cho các dịch vụ chưa cần thiết. Đồng thời, cơ quan BHXH cũng quản lý chặt chẽ hơn khi giám định trực tiếp từng hồ sơ, tránh được tình trạng kê khống, thống kê sai và từ đó sẽ góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.

BHXH Việt Nam đã chỉ đạo, khi bệnh nhân Hà Tĩnh chi trả trực tiếp tại các BV của Nghệ An đem hồ sơ về thanh toán, cơ quan BHXH Hà Tĩnh phải tổ chức triển khai giám định nhanh để thanh toán nhanh cho người bệnh, đảm bảo thuận lợi, tránh tình trạng người bệnh phải đi lại nhiều lần.