Những thông tin lưu trữ trong hồ sơ bệnh án điện tử
Bệnh án điện tử hay tiếng anh là Electronic Medical Record (EMR) là hình thức số hóa dữ liệu hồ sơ bệnh án khám chữa bệnh của người bệnh, bao gồm các thông tin cá nhân, tiền sử bệnh, kết quả chẩn đoán, chỉ định cận lâm sàng, đơn thuốc và quá trình điều trị. Tất cả dữ liệu được lưu trữ, quản lý và khai thác trên hệ thống phần mềm, thay thế cho bệnh án giấy truyền thống.
Hồ sơ bệnh án điện tử là phiên bản số của hồ sơ bệnh án truyền thống, nhưng có khả năng lưu trữ nhiều thông tin đầy đủ và tiện ích hơn. Ngoài bệnh sử, phẫu thuật, thuốc men, EMR còn có mẫu chuẩn để nhập mã bệnh, thông tin thanh toán và hỗ trợ tuân thủ quy định y tế. Dữ liệu EMR có thể dùng cho nghiên cứu, phân tích bệnh lý và cải thiện điều trị. Hầu hết EMR tích hợp hình ảnh chất lượng cao, hỗ trợ chẩn đoán và giảm sai sót do chữ viết tay.
Khi được số hóa, thông tin bệnh án có thể được tra cứu và cập nhật trực tiếp trên hệ thống. Các khoa, phòng liên quan cũng có thể khai thác dữ liệu theo quyền được cấp mà không phải luân chuyển hồ sơ giấy. Đây là điểm khác biệt rõ rệt so với bệnh án giấy, vốn phụ thuộc nhiều vào việc lưu trữ và xử lý hồ sơ thủ công.
Triển khai bệnh án điện tử trên toàn quốc. Ảnh: CP
Bệnh án điện tử là xu hướng tất yếu, vừa đáp ứng định hướng chuyển đổi số quốc gia, vừa nâng cao chất lượng quản lý và dịch vụ y tế. Các bệnh viện cần chủ động chuẩn bị hạ tầng, nhân lực và quy trình để kịp tiến độ, đồng thời khai thác tối đa lợi ích EMR mang lại cho người bệnh và hệ thống y tế.
Các tính năng chính của hồ sơ bệnh án điện tử gồm:
Quản lý dữ liệu bệnh nhân: Hệ thống lưu trữ đầy đủ thông tin bệnh nhân từ tiền sử bệnh, xét nghiệm, dị ứng đến thuốc đang dùng, tất cả đều được quản lý trong một hệ thống tập trung, dễ dàng truy cập.
Liên thông dữ liệu: Hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử có thể kết nối với các hệ thống khác như hệ thống quản lý bệnh viện (HIS), hệ thống chẩn đoán hình ảnh hay phần mềm xét nghiệm, hỗ trợ phối hợp chăm sóc, giảm xét nghiệm thừa và đẩy nhanh quá trình chuyển tuyến. Bên cạnh đó, sử dụng danh mục dùng chung theo quy định của Bộ Y tế trong hồ sơ bệnh án điện tử và các danh mục được quốc tế công nhận như: LOINC, SNOMED CT, ICD, …
Tùy chỉnh theo cơ sở y tế: Hệ thống cho phép điều chỉnh bố cục, quy trình và mẫu hồ sơ theo nhu cầu chuyên khoa, ví dụ: phòng tim mạch tập trung vào kết quả chẩn đoán hình ảnh, phòng nhi ưu tiên tiêm chủng.
Bảo mật dữ liệu: Hệ thống bảo vệ thông tin bệnh nhân bằng mã hóa và phân quyền theo vai trò, tuân thủ các quy định y tế (ví dụ HIPAA) để đảm bảo quyền riêng tư.
Báo cáo và phân tích: Hệ thống cung cấp công cụ báo cáo, theo dõi tiến trình bệnh nhân và xác định điểm cải thiện chất lượng, giúp nâng cao hiệu quả vận hành, chăm sóc và quản lý tài chính.
Bệnh án điện tử và bệnh án giấy có sự khác nhau cơ bản như sau:
Tiêu chí | Bệnh án giấy | Bệnh án điện tử |
Lưu trữ | Lưu tại kho vật lý, có nguy cơ hư hỏng hoặc thất lạc | Lưu trữ điện tử, hỗ trợ sao lưu và phục hồi dữ liệu |
Tra cứu | Thủ công, mất thời gian tìm kiếm | Tra cứu trực tiếp trên hệ thống |
Liên thông dữ liệu | Khó chia sẻ và đồng bộ dữ liệu | Có khả năng kết nối, chia sẻ dữ liệu với các hệ thống liên quan |
Bảo mật | Phụ thuộc nhiều vào quản lý vật lý | Hỗ trợ phân quyền truy cập và lưu vết thao tác |
Chi phí vận hành | Phát sinh chi phí giấy tờ, kho lưu trữ và nhân sự quản lý | Cần đầu tư hạ tầng, phần mềm và nguồn lực vận hành |
Những nguyên tắc quản lý hồ sơ của bệnh án điện tử
Theo Thông tư 13/2025/TT-BYT, việc triển khai bệnh án điện tử phải đáp ứng các nguyên tắc về quản lý hồ sơ và yêu cầu về công nghệ thông tin. Một số nội dung cơ sở y tế cần lưu ý gồm:
Nội dung bệnh án: Việc lập và cập nhật bệnh án điện tử phải đảm bảo đầy đủ thông tin theo quy định chuyên môn. Nội dung ghi chép cần chính xác, trung thực và đầy đủ để phản ánh quá trình khám chữa bệnh của người bệnh.
Thông tin định danh: Thông tin trong bệnh án điện tử được kết nối với số định danh cá nhân theo quy định pháp luật về căn cước. Yêu cầu này giúp gắn thông tin bệnh án với đúng người bệnh trong quá trình quản lý hồ sơ.
Ký và xác nhận điện tử: Các nội dung trong bệnh án cần ký hoặc xác nhận được thực hiện trên môi trường điện tử. Tùy từng trường hợp, cơ sở y tế có thể sử dụng chữ ký điện tử hợp pháp, kỹ thuật sinh trắc học hoặc hình thức xác nhận điện tử khác theo quy định.
Lưu trữ và phục hồi dữ liệu: Cơ sở y tế cần có giải pháp lưu trữ dữ liệu và lưu trữ dự phòng. Hệ thống phải có khả năng phục hồi, truy xuất thông tin khi cần phục vụ điều trị, kiểm tra hoặc quản lý.
Bảo mật thông tin: Hệ thống cần có thiết bị và giải pháp bảo mật để bảo vệ dữ liệu bệnh án. Việc quản lý và sử dụng thông tin bệnh án phải tuân thủ quy định về an toàn thông tin, an ninh mạng và bảo vệ dữ liệu cá nhân.
Hạ tầng và ứng dụng công nghệ thông tin: Cơ sở y tế cần có hạ tầng công nghệ thông tin đáp ứng việc triển khai EMR như: máy trạm, hệ thống mạng, máy chủ và thiết bị lưu trữ. Đồng thời, các ứng dụng phục vụ quản lý khám chữa bệnh phải đáp ứng yêu cầu kỹ thuật theo quy định.
Một hệ thống bệnh án điện tử vận hành theo quy trình khép kín gồm 5 bước chính:
Bước 1 - Nhập thông tin: Nhân viên y tế nhập thông tin hành chính, triệu chứng, kết quả khám ban đầu của bệnh nhân trực tiếp vào hệ thống ngay từ khâu tiếp đón, thay thế hoàn toàn việc ghi chép tay.
Bước 2 - Lưu trữ và quản lý thông tin: Dữ liệu được lưu trữ tập trung trên máy chủ hoặc nền tảng đám mây, được mã hóa và sao lưu định kỳ để đảm bảo an toàn, tránh mất mát dữ liệu.
Bước 3 - Cập nhật và theo dõi thông tin bệnh nhân: Trong suốt quá trình điều trị, mọi chỉ định, kết quả cận lâm sàng, diễn biến bệnh… đều được cập nhật liên tục, giúp bác sĩ theo dõi sát tình trạng người bệnh.
Bước 4 - Bảo mật dữ liệu: Hệ thống áp dụng phân quyền truy cập theo từng vai trò, thao tác và mã hóa dữ liệu nhạy cảm nhằm ngăn chặn truy cập trái phép vào hồ sơ bệnh nhân.
Bước 5 - Tạo báo cáo và thống kê: Dữ liệu được tự động tổng hợp thành các báo cáo về tình hình khám chữa bệnh, phục vụ công tác quản lý, đánh giá chất lượng và hoạch định chính sách y tế.
Người bệnh có thể tiếp cận thông tin sức khỏe theo hai cách phổ biến:
Qua hệ thống EMR của bệnh viện: Người bệnh có thể tra cứu thông tin theo hệ thống hoặc phương thức do cơ sở khám chữa bệnh cung cấp. Tùy từng hệ thống, người bệnh có thể đăng nhập bằng mã bệnh nhân hoặc thông tin định danh để xem lịch sử khám chữa bệnh, kết quả xét nghiệm, đơn thuốc…
Qua Sổ sức khỏe điện tử trên VNeID: Mở ứng dụng VNeID → chọn Sổ sức khỏe điện tử để xem các thông tin sức khỏe đã được cơ sở khám chữa bệnh liên thông và tích hợp trên hệ thống.
Lưu ý: VNeID chỉ hiển thị các nhóm dữ liệu sức khỏe đã được liên thông, trong đó có thông tin từng đợt khám chữa bệnh và tóm tắt hồ sơ bệnh án. Điều này không đồng nghĩa toàn bộ bệnh án điện tử (EMR) của cơ sở khám chữa bệnh được hiển thị trên VNeID; hồ sơ đầy đủ vẫn được quản lý trên hệ thống của cơ sở khám chữa bệnh.
