I. THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẾ BÀO GỐC TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
Nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc (TBG) vào điều trị mang đến những hy vọng lớn trong việc nâng cao sức khỏe con người bằng cách phục hồi chức năng tế bào và cơ quan đã bị phá hủy bởi thoái hóa và những tổn thương khác. Song bên cạnh đó cũng phát sinh nhiều vấn đề gây tranh cãi về xã hội, pháp luật, khoa học và đạo đức, hiệu quả và an toàn của ứng dụng này, như việc sử dụng phôi người, nguy cơ/tiềm năng thương mại hóa tế bào và mô người, việc tạo khối u... Do vậy, cần có những quy định và hướng dẫn chính thức về khoa học cũng như đạo đức đối với lĩnh vực nghiên cứu này.
Nghiên cứu về TBG tại Phòng Thí nghiệm nghiên cứu và Ứng dụng TBGTrường ĐH Khoa học Tự nhiên TP. HCM.
Có nhiều cách phân loại khác nhau, song về cơ bản các nhà khoa học thường chia TBG thành 3 nhóm lớn chính theo 3 nguồn thu nhận:
- Tế bào gốc phôi (thu từ phôi)
- Tế bào gốc nhũ nhi (thu từ thai, cuống rốn, máu cuống rốn)
- Tế bào gốc trưởng thành (thu từ cơ thể trưởng thành)
1. Đối với TBG phôi: hiện nay, hầu hết các quốc gia đều chưa cho phép sử dụng TBG phôi trong nghiên cứu ứng dụng TBG vào lĩnh vực y dược học, do vi phạm vấn đề đạo đức.
2. Đối với nhóm TBG nhũ nhi: TBG từ máu cuống rốn có ngân hàng lưu trữ, cũng có các công trình nghiên cứu sử dụng TBG từ máu cuống rốn trong điều trị một số bệnh lý ác tính về máu hoặc một số bệnh tự miễn, đái tháo đường typ 1.
3. Nhóm TBG trưởng thành:
TBG trung mô: được nghiên cứu nhiều nhất, có nhiều nguồn thu nhận từ tủy xương, mô mỡ và thao tác lấy TBG từ nguồn thu tương đối dễ dàng... đang được nghiên cứu ở các bệnh khác như: COPD, tiểu đường, khớp, Crohn, nhồi máu cơ tim, bệnh lý thần kinh, xơ gan...
TBG tạo máu: đang được ứng dụng điều trị các bệnh lý về máu.
TBG thần kinh, TBG tim,...: nghiên cứu điều trị các bệnh lý về thần kinh, về tim..., những tế bào này được gọi là TBG đa năng hướng cơ quan (organ-specific multipotent stem cell). Số lượng tìm thấy trong các cơ quan rất ít, khó phân lập được tại các cơ quan như tim, não. Do đó, chưa được nghiên cứu và ứng dụng rộng như TBG trung mô.
TBG vạn năng cảm ứng (induced Pluripotent Stem cell): TBG được tạo thành từ tế bào trưởng thành. Chưa được đưa vào nghiên cứu lâm sàng do các thao tác chuyển từ tế bào trưởng thành sang tế bào gốc mang nhiều nguy cơ cho người bệnh.
Trên thế giới:
Nhiều nước trên thế giới và trong khu vực đã đưa ra các hướng dẫn riêng của quốc gia về nghiên cứu ứng dụng TBG, song nhìn chung còn tương đối dè dặt. Cụ thể như:
1- Khuyến cáo của WHO (WHO’s initiative for Medical Product of Human Origin): đưa ra các tiêu chuẩn thực hành đối với các sản phẩm y tế có nguồn gốc từ con người: cần có sự quản lý toàn cầu của các cơ quan chức năng, có bằng chứng chứng minh, có chấp thuận của đối tượng, tối ưu hóa sự an toàn, chất lượng và hiệu quả...
2- FDA: Hướng dẫn về trị liệu dựa trên TB: cần chứng minh hiệu quả và tính an toàn của các sản phẩm dựa trên TB.
3- Tuyên ngôn Quito của các nước Mỹ Latinh: Không chấp thuận các phương pháp điều trị tế bào gốc mà hiệu quả chưa được chứng minh và sự an toàn cho bệnh nhân không được đảm bảo.
4- Ấn Độ: có Hội đồng cao cấp quốc gia về nghiên cứu TBG (NAC-SCR) và các Hội đồng nghiên cứu TBG cấp cơ sở (IC-SCR) để xét duyệt các nghiên cứu TBG trên lâm sàng ở các cấp.
5- Malaysia: Tất cả nghiên cứu và ứng dụng về TBG phải được xem xét, chấp thuận bởi Hội đồng Đạo đức. Hội đồng này phải tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn quốc gia về nghiên cứu và ứng dụng TBG.
Nhìn chung, các nước trên thế giới mới cho phép sử dụng rộng rãi TBG trong nghiên cứu cơ bản, còn việc ứng dụng vào điều trị chủ yếu trong các bệnh lý về máu (TBG tạo máu). Nhóm TBG phôi và TBG vạn năng cảm ứng hoàn toàn chưa được cho phép. Nhóm TBG trung mô đang trong quá trình nghiên cứu.
Tại Việt Nam:
1- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12, dành 01 chương VI: Áp dụng kỹ thuật, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh, gồm các Điều 69, 70, 71, 72: trong đó có qui định kỹ thuật, phương pháp mới lần đầu tiên áp dụng tại Việt Nam phải được Bộ Y tế cho phép áp dụng. Hồ sơ đề nghị áp dụng kỹ thuật, phương pháp mới phải có tài liệu chứng minh tính hợp pháp, bằng chứng lâm sàng, tính hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh của kỹ thuật, phương pháp mới.
2- Hiện nay, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 07/2015/TT-BYT ngày 03/4/2015 quy định chi tiết điều kiện, thủ tục cho phép áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh. Theo đó, a) Kỹ thuật, phương pháp được nghiên cứu lần đầu tiên ở Việt Nam phải được hoàn thành việc nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, được Ban Đánh giá vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học - Bộ Y tế hoặc Hội đồng khoa học cấp Bộ nghiệm thu, đề nghị cho phép áp dụng và được Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo, Bộ Y tế cấp Giấy chứng nhận kết quả nghiên cứu. b) Kỹ thuật, phương pháp được nghiên cứu lần đầu tiên ở nước ngoài đã hoàn thành việc nghiên cứu, nghiệm thu theo đúng quy định của nước sở tại, được Ban Đánh giá vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học - Bộ Y tế hoặc Hội đồng khoa học cấp Bộ thẩm định, đề nghị cho phép áp dụng và được Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo - Bộ Y tế cấp Giấy công nhận kết quả nghiên cứu.
3- Để hướng dẫn hoạt động nghiên cứu, ứng dụng TBG trên lâm sàng tại Việt Nam, ngày 23/6/2014, Bộ Y tế đã có Công văn số 3958/BYT-K2ĐT gửi các Sở Y tế, các bệnh viện và viện nghiên cứu trực thuộc, các đơn vị nghiên cứu, ứng dụng TBG, trong đó đề nghị các đơn vị trước khi triển khai ứng dụng TBG trên lâm sàng phải có các bằng chứng khoa học và kết quả thử nghiệm lâm sàng nhằm chứng minh tính an toàn, hiệu quả của phương pháp, kỹ thuật mới. Mục tiêu cuối cùng là đảm bảo tuyệt đối an toàn, hiệu quả của trị liệu tế bào gốc trên lâm sàng cũng như đảm bảo lợi ích cho người dân Việt Nam.
Trong những năm gần đây ở Việt Nam nhiều tổ chức và cá nhân đã triển khai các phương pháp ứng dụng TBG trên người, các nghiên cứu ứng dụng TBG cũng tăng nhanh. Đến nay, nước ta đã có 32 cơ sở tổ chức nghiên cứu ứng dụng TBG, trong đó có 9 trường đại học, viện nghiên cứu, 20 bệnh viện, viện điều trị và đặc biệt có 3 công ty tư nhân đã tham gia lĩnh vực này. Nghiên cứu ứng dụng TBG ở nước ta chủ yếu là thực hiện các đề tài khoa học các cấp. Việc ứng dụng điều trị chủ yếu trong các bệnh lý về máu, mắt.
II. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC HIỆN
Bước đầu đã có những nghiên cứu cơ bản về biệt hóa TBG, ứng dụng TBG tạo máu trong lĩnh vực huyết học, đã nghiên cứu triển khai được hầu hết các kỹ thuật cơ bản từ ghép TBG tạo máu lấy từ tủy xương đến ghép TBG tạo máu được huy động từ tủy xương ra máu ngoại vi và ghép TBG tạo máu lấy từ dây rốn trẻ sơ sinh. Xây dựng thành công một số ngân hàng TBG. Các quy trình sử dụng TBG tự thân là hướng nghiên cứu mới điều trị các bệnh suy tim nặng sau nhồi máu cơ tim, bệnh nhân ung thư máu và bệnh nhân bỏng... với hiệu quả cao, chi phí thấp hơn rất nhiều khi ra nước ngoài điều trị (Công trình ghép TBG tạo máu (ghép TBG tạo máu tự thân, ghép TBG tạo máu đồng loại) điều trị các bệnh máu tại Bệnh viện Huyết học và Truyền máu Trung ương; Cụm công trình ứng dụng TBG (tủy xương, máu ngoại,... vi, máu cuống rốn) tạo máu trong điều trị các bệnh lý huyết học tại Bệnh viện Truyền máu - Huyết học TP. Hồ Chí Minh).
Đối với nhóm TBG trung mô, hiện nay có 03 thử nghiệm lâm sàng đã được Bộ Y tế phê duyệt đề cương và hồ sơ cho phép tiến hành thử nghiệm, hiện đang trong quá trình triển khai, bao gồm:
1. Thử nghiệm điều trị bệnh thoái hóa khớp gối bằng ghép tự thân hỗn hợp TBG từ mô mỡ và huyết tương giàu tiểu cầu, tại BV Nhân dân 115 và BVĐK Vạn Hạnh.
Kết quả bước đầu cho thấy:
- Về tính an toàn: Xác định được tính an toàn của phương pháp điều trị bệnh thoái hóa khớp gối bằng ghép tự thân hỗn hợp TBG từ mô mỡ và huyết tương giàu tiểu cầu.
- Về hiệu quả trị liệu: 16 bệnh nhân được điều trị theo phương pháp trên đạt tỉ lệ giảm đau 100%, tăng biên độ vận động của khớp được điều trị và cải thiện đáng kể các thang điểm đánh giá.
2. Quy trình ứng dụng TBG mô mỡ tự thân trong điều trị chấn thương cột sống có liệt tủy tại Bệnh viện Việt Đức.
Kết quả bước đầu cho thấy:
- Về tính an toàn: Xác định được tính an toàn của phương pháp ứng dụng TBG mô mỡ trong điều trị chấn thương cột sống liệt tủy hoàn toàn.
- Về hiệu quả điều trị: Hiệu quả bước đầu của phương pháp điều trị ứng dụng TBG mô mỡ được đánh giá trên lâm sàng như: chất lượng cuộc sống, cải thiện thang điểm ASI; cận lâm sàng như chức năng bàng quang, MRI, điện chẩn thần kinh cơ.
3. Đánh giá tính an toàn và hiệu quả ứng dụng TBG tự thân trong điều trị COPD tại BV Đa khoa Vạn Hạnh và BV Nguyễn Tri Phương - TP. Hồ Chí Minh (BYT phê duyệt đề cương tháng 6/2015, thời gian ngiên cứu từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2017).
III. MỘT SỐ TỒN TẠI VÀ HẠN CHẾ
Về văn bản, chính sách: Chưa có văn bản, hướng dẫn trong lĩnh vực này. Luật Máu và Tế bào gốc đang trong quá trình xây dựng. Tuy nhiên, theo dự thảo Luật mới tập trung chủ yếu vào phần máu, nội dung về TBG còn chưa đầy đủ và chưa tương xứng với tốc độ, tiềm năng phát triển của lĩnh vực này. Các văn bản dưới luật, cả về nghiên cứu và ứng dụng điều trị do vậy chưa được xây dựng. Bên cạnh đó, cũng thiếu các hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật, quy chuẩn thực hành để đơn vị có thể thực hiện.
Về vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: Làm thế nào để kiểm soát được việc phát triển biệt hóa của TBG theo ý định điều trị là một thách thức trong ứng dụng TBG trên lâm sàng. Ngay ở các nước đi đầu trong nghiên cứu về TBG, các công nghệ này cũng chưa được ứng dụng rộng rãi và có xu hướng đưa công nghệ này sang các nước khác để nghiên cứu giai đoạn 3. Vì vậy, việc ứng dụng các công nghệ này tại Việt Nam cần phải thực hiện theo lộ trình, có kiểm soát. Việc mở rộng giai đoạn, phạm vi nghiên cứu cần dựa trên các bằng chứng khoa học đáng tin cậy.
Về nhân lực nghiên cứu: Việc trị liệu dựa vào TBG cần ít nhất 2 nhóm nhân lực là các nhà khoa học làm nghiên cứu cơ bản về TBG và các bác sĩ điều trị bằng phương pháp TBG, tuy nhiên cả hai đang trong tình trạng thiếu và yếu. Hiện cả nước có chưa tới 50 người được đào tạo chính quy về TBG cũng như số lượng bác sĩ TBG quá ít. Thao tác trên TBG người chủ yếu mới sử dụng các thành phần có nguồn gốc từ động vật; không kiểm soát hay kiểm soát không đủ các tiêu chuẩn tối thiểu cho sản phẩm TBG trước khi ghép vào cơ thể. Khả năng kết hợp/nghiên cứu theo nhóm còn hạn chế.
Về cơ sở vật chất, trang thiết bị: Các thiết bị nghiên cứu còn thiếu và đã bắt đầu lạc hậu. Nguồn tế bào cho cấy ghép còn thiếu và các kỹ thuật phụ trợ cho ngành TBG không phát triển đồng bộ.
IV. ĐỊNH HƯỚNG NGHIÊN CỨU
1. Đẩy mạnh nghiên cứu cơ bản, tạo nền tảng khoa học vững chắc.
2. Tiếp tục nghiên cứu ứng dụng để có các bằng chứng khoa học và kết quả TNLS nhằm chứng minh tính an toàn, hiệu quả của phương pháp TBG song cần tuân thủ các qui định, hướng dẫn về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, mục tiêu cuối cùng là bảo vệ an toàn, sức khỏe, quyền lợi cho đối tượng nghiên cứu.
3. Triển khai nghiên cứu ứng dụng dựa vào loại TBG, chưa cho phép việc nghiên cứu dựa trên TBG phôi và TBG vạn năng cảm ứng. Việc sử dụng TBG phôi vi phạm vào nguyên tắc y đức và tính an toàn vì hai loại TBG này chưa được kiểm chứng bởi các nước đi đầu về công nghệ TBG.
4. Các loại TBG có thể dùng hiện nay: TBG tạo máu (nguồn: tủy xương, máu ngoại vi, máu cuống rốn), TBG trung mô (mô mỡ, tủy xương), TBG rìa giác mạc. Việc dùng TBG nào vào bệnh nào sẽ phải được thẩm định phù hợp với chức năng và tính chất của loại TBG đó.
V. MỘT SỐ GIẢI PHÁP CHỦ YẾU
1. Giải pháp về cơ chế, chính sách
Về phía Bộ Y tế:
Xây dựng và ban hành các văn bản quy phạm pháp luật; phối hợp các chuyên gia xây dựng các hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật, các chuẩn thực hành trong nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng đối với các nghiên cứu ứng dụng TBG, làm cơ sở để các đơn vị có thể triển khai.
Tăng cường vai trò của các Hội đồng đạo đức, khoa học trong thẩm định, xét duyệt các nghiên cứu TNLS về TBG.
Về phía các đơn vị:
Cần có các chính sách nhân lực, đầu tư tập trung, chuyên sâu cho một chuỗi các công trình nghiên cứu đồng bộ từ đầu đến sản phẩm cuối cùng phục vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân, nâng cao hiệu quả đầu tư từ nghiên cứu phát triển.
2. Phát triển nhân lực làm công tác nghiên cứu ứng dụng TBG
Đây là vấn đề rất quan trọng vì lĩnh vực TBG còn mới mẻ và tương đối khó. Tăng cường công tác đào tạo đội ngũ các nhà khoa học làm nghiên cứu cơ bản về TBG và các bác sĩ điều trị bằng phương pháp TBG cả về số lượng và chất lượng. Chú trọng đào tạo theo êkíp khoa học tổng hợp tri thức để giải quyết toàn diện vấn đề từ nghiên cứu cơ bản đến đưa sản phẩm vào điều trị, phục vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân.
3. Phát triển cơ sở vật chất, trang thiết bị:
Đầu tư nâng cấp, xây dựng, cung cấp trang thiết bị nghiên cứu nhằm tăng cường năng lực các phòng thí nghiệm nghiên cứu.
Tạo cơ chế liên kết trong việc chia sẻ, khai thác các thiết bị nghiên cứu chuyên sâu giữa các phòng nghiên cứu nhằm khai thác tối đa hiệu quả các thiết bị và nguồn nhân lực chuyên sâu đầu tư.
Vì đây là lĩnh vực tương đối mới mẻ, cần xây dựng nguồn tài nguyên thông tin để chia sẻ trong các nhà khoa học, bác sĩ điều trị, nhà quản lý, người sử dụng thông qua website, sách, tạp chí...
4. Đầu tư tài chính
Huy động các nguồn tài chính hợp pháp đầu tư cho các phòng thí nghiệm, phòng mổ/ghép, trang thiết bị phụ trợ, phương tiện vận chuyển/phân phối, xét nghiệm đánh giá chất lượng tế bào. Nên đầu tư tập trung, trọng điểm, không nên dàn trải để đảm bảo hiệu quả, tránh lãng phí.
Khuyến khích nguồn vốn từ các tổ chức, doanh nghiệp để đầu tư cho nghiên cứu cơ bản, nghiên cứu ứng dụng, thử nghiệm lâm sàng.
5. Hợp tác trong và ngoài nước, trong và ngoài ngành y tế
Tăng cường hợp tác trong và ngoài nước, hợp tác giữa ngành y tế với các ngành khác.
Tăng cường vai trò của các Hội nghề nghiệp trong nghiên cứu ứng dụng TBG.
TS.BS. Nguyễn Ngô Quang (Phó Cục trưởng Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo, Bộ Y tế)
