Có thể nói viêm cầu thận cấp là bệnh thận chủ yếu của trẻ em và thanh thiếu niên. Các nhà khoa học ghi nhận tỉ lệ trẻ em bị viêm cầu thận cấp được điều trị tại bệnh viện chiếm khoảng 3 - 5% các trường hợp bệnh nhi nhập viện. Ở nước ta, bệnh viêm cầu thận cấp có thể xảy ra quanh năm nhưng thường nhiều hơn về mùa hè do tình trạng nhiễm khuẩn ngoài da khá phổ biến và cả mùa lạnh do viêm họng.
Bệnh viêm cầu thận cấp thường xảy ra sau khi người bệnh đã bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn trước đó. Ở người lớn đa số bệnh viêm cầu thận cấp xuất hiện sau khi bị nhiễm khuẩn mũi họng, trái lại ở trẻ em bệnh viêm cầu thận cấp xảy ra sau nhiễm khuẩn ngoài da và thường chiếm tỉ lệ cao hơn. Bệnh lưu hành tản phát nhưng đôi khi có thể gây dịch trong một quần thể dân cư với điều kiện vệ sinh phòng bệnh kém.
Nguyên nhân
Viêm cầu thận cấp ngoài nguyên nhân do bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn, còn có thể do bệnh toàn thân, bệnh cầu thận tiên phát và các bệnh khác.
Bệnh bắt đầu một cách kín đáo với mệt mỏi, sốt nhẹ, đau lưng, da hơi xanh, phù nhẹ ở mặt, đi tiểu ít
Đối với các bệnh nhiễm khuẩn, viêm cầu thận cấp thường xảy ra sau khi bị nhiễm liên cầu khuẩn và các trường hợp nhiễm khuẩn khác không phải là liên cầu khuẩn. Viêm cầu thận cấp do nhiễm vi khuẩn không phải là liên cầu khuẩn được ghi nhận ở những bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm thận Shunt là bệnh viêm cầu thận qua trung gian phức hợp miễn dịch xảy ra kết hợp với nhiễm khuẩn mạn tính ở ống dẫn lưu dịch não tủy của não thất để điều trị não úng thủy, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi do phế cầu khuẩn, thương hàn, giang mai thứ phát, nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu; đồng thời cũng có thể do nhiễm virút ở bệnh nhân bị viêm gan B, quai bị, thủy đậu, sởi, cocsackie A - B và do nhiễm ký sinh trùng ở bệnh nhân sốt rét, mắc bệnh giun xoắn toxoplasma.
Đối với bệnh toàn thể, viêm cầu thận cấp thường gặp ở bệnh nhân bị luput ban đỏ, xuất huyết ban Schonlein Henoch là một loại viêm mạch máu hoặc một nhóm các rối loạn gây ra viêm mạch máu; hội chứng Goodpasture là hội chứng phổi thận, một bệnh tự miễn gây tổn thương ở cả phổi và thận có thể dẫn đến suy thận.
Đối với bệnh cầu thận tiên phát, ghi nhận các trường hợp viêm cầu thận cấp ở bệnh nhân bị viêm cầu thận màng tăng sinh; bệnh Buerger là bệnh viêm thuyên tắc mạch máu thường gặp ở động mạch, tĩnh mạch tay hoặc chân; viêm cầu thận tăng sinh gian mao mạch đơn thuần.
Đối với các bệnh khác, viêm cầu thận cấp cũng được phát hiện ở những trưởng hợp mắc hội chứng Guillain Barré là bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính hay viêm đa rễ và dây thần kinh sau nhiễm khuẩn, sử dụng liệu pháp tia phóng xạ; u Wilms là khối u nguyên bào thận, một ung thư thận phổ biến nhất ở trẻ em; sử dụng các loại vắc-xin ho gà, bạch hầu, uốn ván; mắc bệnh huyết thanh...
Triệu chứng lâm sàng và biến đổi sinh học
Trong giai đoạn khởi phát, bệnh bắt đầu một cách kín đáo với các dấu hiệu của triệu chứng toàn thân như: mệt mỏi, sốt nhẹ, đau lưng, da hơi xanh, phù nhẹ ở mặt, đi tiểu ít. Một số trường hợp bệnh có thể bắt đầu một cách nguy kịch với các dấu hiệu của huyết áp cao, phù phổi cấp hoặc suy tim cấp hay vô niệu. Đôi khi bệnh khởi phát một cách tiềm tàng, không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt cho đến khi chuyển sang giai đoạn toàn phát với đầy đủ các triệu chứng.
Tăng huyết áp là dấu hiệu xuất hiện sớm và rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh
Trong giai đoạn toàn phát của thể bệnh thông thường, có đầy đủ các triệu chứng như: phù thường bắt đầu ở mí mắt, mặt, rồi đến toàn thân; đa số các trường hợp phù chỉ ở mức độ nhẹ và trung bình, phù trắng và mềm; nếu ăn nhạt thì triệu chứng phù sẽ giảm, còn không ăn nhạt thì triệu chứng phù sẽ tăng nhanh. Tăng huyết áp là dấu hiệu xuất hiện sớm và rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh, thường tăng cả huyết áp tối đa và tối thiểu; ở các thể bệnh thông thường, huyết áp tăng lên từ 20 - 30mmHg; một số ít trường hợp huyết áp tăng cao gây các biến chứng ở hệ tim mạch hoặc thần kinh; nếu được điều trị kịp thời thì huyết áp sẽ nhanh chóng trở lại bình thường; cơ chế tăng huyết áp trong bệnh lý này chủ yếu do ứ đọng nước và muối một cách bất thường dẫn đến tăng khối lượng tuần hoàn. Đi tiểu ra máu có thể là đại thể trong khoảng 50 - 70% các trường hợp hoặc là vi thể, thường nước tiểu có màu hồng bẩn; đi tiểu ra máu đại thể thường kéo dài vài ngày nhưng hồng cầu niệu ở vi thể còn khá lâu mới hết. Cùng với triệu chứng tiểu ra máu, số lượng nước tiểu cũng giảm, có khi vô niệu. Đồng thời các dấu hiệu toàn thân cũng được ghi nhận, trong đa số các trường hợp có biểu hiện sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, da xanh; ở người lớn thường đau mỏi vùng thắt lưng.
Phòng ngừa bệnh viêm cầu thận cấp là phải phát hiện, chẩn đoán, điều trị kịp thời, có hiệu quả các bệnh lý nhiễm khuẩn đường mũi họng và ngoài da, đặc biệt là ở trẻ em; lưu ý đến những trường hợp nhiễm liên cầu khuẩn. Những đối tượng đã bị viêm cầu thận cấp cần được theo dõi thương xuyên ít nhất là 1 năm sau khi xuất viện để phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng, ngăn ngừa bệnh trở thành mạn tính. Tuy vậy, việc điều trị dự phòng bằng kháng sinh đối với các trường hợp bệnh nhân bị bệnh thấp tim không cần thiết. Việc loại trừ các ổ viêm nhiễm mạn tính như viêm amiđan mạn tính, sâu răng là cần thiết nhưng chỉ nên thực hiện khi bệnh nhân đã ổn định.
Ngoài các triệu chứng lâm sàng, các biến đổi sinh học ở người bệnh cũng có thay đổi. Biểu hiện bệnh lý của nước tiểu có giá trị quyết định chẩn đoán như: protein niệu trong giai đoạn giảm nước tiểu có nồng độ rất cao, có khi trên 3g/lít nhưng đa số các trường hợp thường ít khi quá 2g/24 giờ; phân tích điện di protein niệu cho thấy không có tính chất chọn lọc. Hồng cầu niệu hầu như tất cả các trường hợp đều được phát hiện, thường trên 100.000 hồng cầu/phút; do có nhiều hồng cầu nên có thể tìm thấy trụ hồng cầu, hình thái hồng cầu niệu bị biến dạng và nhỏ hơn bình thường; ngoài trụ hồng cầu còn thấy trụ hạt chứng tỏ có tổn thương ống thận kèm theo. Máu có hàm lượng bổ thể và protein trong huyết thanh giảm, đây là một xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh viêm cầu thận cấp; hàm lượng bổ thể thường trở về chỉ số bình thường sau 6 - 8 tuần, nếu hàm lượng tiếp tục thấp thì tiên lượng xấu; cryoglobulin máu cũng thường được phát hiện trong bệnh viêm cầu thận cấp, phức hợp miễn dịch lưu hành thường gặp trong giai đoạn cấp tính và mất đi sau vài tuần; urê máu và creatinin máu trong đa số các trường hợp ở giới hạn bình thường và có thể tăng trong các thể bệnh vô niệu kéo dài hoặc do sai lầm trong chế độ ăn. Điện giải đồ cũng ít biến đổi trừ thể bệnh có suy thận.
Tiến triển của bệnh và biến chứng
Bệnh viêm cầu thận cấp có thể tiến triển đến khỏi bệnh hoàn toàn với tỉ lệ ở trẻ em khoảng từ 75 - 95% và người lớn không quá 50 - 70%. Quá trình khỏi bệnh thường diễn biến qua hai giai đoạn: giai đoạn đầu bệnh thuyên giảm nhanh, các dấu hiệu lâm sàng thường khỏi sau 1 - 2 tuần. Giai đoạn sau đó quá trình hồi phục các biến đổi sinh học tiến triển chậm hơn; bình thường các biến đổi nước tiểu như hồng cầu, protein niệu có khi kéo dài từ vài tháng đến một năm; chức năng thận phải sau 6 tháng mới trở về bình thường, các trường hợp xấu có thể dẫn đến tử vong. Trong trường hợp cấp tính, bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng của tăng huyết áp làm suy tin cấp, phù phổi cấp hoặc phù não cấp hay do suy thận cấp. Hiện nay có thể hạn chế đến mức thấp tỉ lệ tử vong do biến chứng tăng huyết áp nhưng với biến chứng suy thận cấp vẫn còn là vấn đề nan giải; tỉ lệ tử vong trong giai đoạn cấp tính có thể chiếm đến 5%.
Bệnh viêm cầu thận cấp cũng có thể trở thành mạn tính với hai thể khác nhau. Thể tiến triển nhanh có tỉ lệ khoảng 5% ở trẻ em và từ 7 - 12% ở người lớn; các biểu hiện lâm sàng không thuyên giảm, thường kèm theo các dấu hiệu của hội chứng thận hư, tăng huyết áp và tình trạng suy thận tiến triển dần; về mô học các thể này thường là loại viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch với các hình liềm biểu mô; hiện nay tuy đã có nhiều biện pháp điều trị tích cực và có hiệu quả nhưng có khi không tránh khỏi tình trạng suy thận nặng không hồi phục. Thể tiến triển chậm chiếm tỉ lệ khoảng 5 - 15% ở trẻ em và 20 - 30% ở người lớn, thời gian đầu bệnh thuyên giảm nhanh, hết các triệu chứng lâm sàng và các biến đổi sinh học cũng thuyên giảm nhưng bệnh có thể có diễn biến tiềm tàng sau nhiều năm; vì vậy cần tiến hành sinh thiết thận nhiều lần mới có thể xác định được chẩn đoán. Ngoài ra, bệnh có thể tái phát nhưng ít gặp do tình trạng miễn dịch đối với liên cầu khuẩn gây bệnh viêm cầu thận khá lâu; thực tế thường gặp những đợt bột phát cấp tính của những thể viêm cầu thận mạn tính. Di chứng để lại trong một số ít trường hợp mắc bệnh viêm cầu thận cấp là tình trạng protein niệu đơn thuần kéo dài trong nhiều năm trong khi không còn dấu hiệu lâm sàng và biến đổi sinh học, sinh thiết thận để xét nghiệm cũng không thấy tổn thương.
Trong giai đoạn cấp tính, bệnh viêm cầu thận cấp có thể gây nên ba biến chứng nặng có khả năng dẫn đến tử vong nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời là suy tim cấp, phù phổi cấp và suy thận cấp; tỉ lệ các biến chứng chiếm khoảng 5 - 10% các trường hợp. Suy tim cấp thường xảy ra trong tuần đầu với các triệu chứng khó thở, tím tái, tim to và có tiếng ngựa phi tiền tâm thu, gan to, phổi có ran ẩm nhỏ hạt ở đáy, phim X-quang phổi cho thấy có tình trạng ứ huyết nhất là khi có phù phổi cấp; ở trẻ em đôi khi bị chẩn đoán nhầm viêm phổi; huyết áp tăng trong giai đoạn đầu và khi có phù phổi cấp thì huyết áp có thể giảm. Phù phổi cấp thường gặp ở những trẻ lớn với triệu chứng phù nhẹ và tăng huyết áp, nổi bật là các dấu hiệu về thần kinh như nhức đầu dữ dội, buồn nôn và nôn, mờ mắt tạm thời, co giật kiểu động kinh rồi hôn mê; khi soi đáy mắt vẫn thấy bình thường. Suy thận cấp là biến chứng cần được lưu ý trong bệnh viêm cầu thận cấp thể vô niệu gồm hai nhóm lành tính và ác tính; nhóm lành tính có triệu chứng vô niệu không kéo dài quá 5 ngày, urê máu tăng nhưng có thể điều trị được tình trạng suy thận bằng các biện pháp thông thường; nhóm ác tính có triệu chứng vô niệu kéo dài, urê máu và creatinin máu tăng cao, điều trị bằng các phương pháp nội khoa thông thường không có kết quả; viêm cầu thận cấp thể vô niệu không những có thể gây tử vong trong giai đoạn cấp tính mà còn có xu hướng tiến triển thành thể bán cấp tính hoặc mạn tính.
Tiên lượng và phòng bệnh
Bệnh viêm cầu thận cấp ở trẻ em thường có tiên lượng tốt hơn người lớn, nếu chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể ngăn ngừa được các biến chứng gây tử vong trong giai đoạn cấp tính. Tiên lượng lâu dài của bệnh đặc biệt là ở người lớn khó xác định vì chúng phụ thuốc và tổn thương mô bệnh học. Các thể viêm cầu thận tăng sinh gian mao mạch nặng hoặc có hình liềm biểu mô ở hơn 40% số cầu thận thường có tiên lượng xấu. Đồng thời bệnh viêm cầu thận cấp do nhiễm khuẩn ở da thường lành tính hơn bệnh viêm cầu thận cấp do nhiễm khuẩn mũi họng. Tất cả bệnh nhân viêm cầu thận cấp đều phải được điều trị và theo dõi sát tại bệnh viện, đặc biệt ở trong giai đoạn cấp tính nhằm ngăn ngừa và xử trí kịp thời các biến chứng; sau khi điều trị khỏi phải được theo dõi tiếp trong một năm.
Về chế độ ăn, phải hạn chế tuyệt đối chất muối trong 2 - 4 tuần tùy theo mức độ thuyên giảm của bệnh; số lượng nước ăn uống cũng phải hạn chế tùy theo số lượng nước tiểu và tình trạng bệnh căn cứ vào dấu hiệu phù nhiều, huyết áp cao; việc hạn chế khẩu phần protid chỉ xem xét đối với thể viêm cầu thận cấp có suy thận.
Về chế độ chăm sóc và theo dõi, bệnh nhân cần phải được nghỉ ngơi tại giường nằm trong giai đoạn cấp tính của bệnh khoảng 2 - 4 tuần để đề phòng biến chứng; hàng ngày phải đo huyết áp, cân nặng và số lượng nước tiểu cho đến khi hết các triệu chứng lâm sàng; phải nghỉ dưỡng, miễn lao động nặng trong vòng từ 3 - 6 tháng.
