Nghị quyết 68/2013/QH13 của Quốc hội giao Chính phủ: “Trước năm 2018, hoàn thành việc liên thông hệ thống phần mềm công nghệ thông tin giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh nhằm cải tiến thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng Quỹ BHYT”. Thực hiện nhiệm vụ này, Chính phủ đã chỉ đạo Bộ Y tế, BHXH Việt Nam đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh BHYT, đến nay đã đạt được nhiều kết quả tích cực.
Theo đó, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo, quy định, hướng dẫn trong quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT như: Thành lập Ban chỉ đạo, phê duyệt Đề án triển khai thí điểm ứng dụng công nghệ thông tin; quy định trích chuyển dữ liệu điện tử; quy định mã danh mục dùng chung; ban hành mẫu bảng kê chi phí khám chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở y tế; kiểm tra, giải quyết các vướng mắc trong trích chuyển dữ liệu của các cơ sở khám chữa bệnh.
Về phía BHXH Việt Nam, đã tiếp tục hoàn thiện Hệ thống thông tin giám định BHYT, triển khai đào tạo cho trên 2.000 giám định viên và hàng trăm nhân viên các cơ sở y tế, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng Quỹ BHYT. Hiện nay, Hệ thống thông tin giám định BHYT có 3 phần mềm với nhiều tiện ích. Cụ thể, phần mềm Cổng tiếp nhận đã góp phần tăng cường trao đổi thông tin giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH, cung cấp công cụ tra cứu, quản lý thông tuyến, chuyển tuyến, kiểm tra thẻ BHYT, thông báo kết quả giám định, cung cấp các tiện ích theo dõi tình hình khám chữa bệnh của cơ sở y tế và thống kê thanh toán BHYT. Đặc biệt, các cơ sở y tế có thể liên thông các kết quả xét nghiệm, khai thác tiền sử bệnh tật, kết quả điều trị của người bệnh BHYT, tránh trùng lặp chỉ định, tiết kiệm chi phí khám chữa bệnh BHYT và nâng cao hiệu quả điều trị.
Tăng cường giám định BHYT trên hệ thống điện tử.
Phần mềm Giám định được xây dựng theo quy trình giám định BHYT của BHXH Việt Nam với trên 10 nghiệp vụ, thực hiện giám định điện tử 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, tích hợp trên 200 quy tắc phát hiện các hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá, sai so với các quy định của Bộ Y tế về khám chữa bệnh, thống kê thanh toán BHYT.
Phần mềm Giám sát cung cấp các biểu đồ, bản đồ theo dõi tình hình khám chữa bệnh, sử dụng kinh phí trên toàn quốc. Các bản đồ trực quan giúp phân tích, đánh giá và phát hiện nhanh các biến động bất thường, gia tăng lượt khám chữa bệnh, chi khám chữa bệnh tại từng tỉnh và các cơ sở y tế tại từng tuyến. Đặc biệt, các bản đồ dịch tễ giúp theo dõi đánh giá tình hình bệnh tật, tỷ lệ hiện mắc, mới mắc của các bệnh mạn tính, cấp tính. Đây là nguồn thông tin quan trọng để giám sát dịch bệnh và chủ động dự phòng bệnh tật.
Năm 2018, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận và giám định 176,5 triệu hồ sơ điện tử với 98.116 tỷ đồng đề nghị thanh toán BHYT, tỷ lệ liên thông dữ liệu trên toàn quốc đạt 95,12%; đã kết nối với 12.132 cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Trong 5 tháng đầu năm 2019, tiếp nhận và giám định 72,2 triệu hồ sơ điện tử với 40.438 tỷ đồng đề nghị thanh toán BHYT. Hệ thống thông tin giám định BHYT đang tiếp tục được phát triển, cập nhật các quy tắc giám định để nâng cao chất lượng, hiệu quả quản lý, sử dụng Quỹ BHYT.
Cung cấp thông tin về tình hình thực hiện giám định BHYT điện tử, Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết, sau 2 năm vận hành, hiện phần mềm giám định có 192 chức năng phục vụ cho 12 quy trình nghiệp vụ. Ông Đàm Hiếu Trung - Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc nhận định, chất lượng dữ liệu từ các cơ sở y tế gửi lên hệ thống đã có sự cải thiện. Số tiền bị hệ thống giám định từ chối do sai danh mục trong 8 tháng đầu năm 2019 là 48,9 tỷ đồng (giảm 70,9% so với cùng kỳ năm 2018).