Mức hưởng BHYT trái tuyến khi đi khám chữa bệnh năm 2023 cần biết

Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Theo quy định thì người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc mua bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến địa phương ở cấp huyện thị xã nơi sinh sống hoặc làm việc. 

Việc khám chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở 1 huyện/ thị xã khác không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu có thể được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến (trừ một số trường hợp).

Hiện nay chưa có quy định cụ thể bằng văn bản chỉ rõ về khái niệm BHYT trái tuyến. Tuy nhiên, Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT đã quy định rõ các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Do vậy, các trường hợp tham gia khám, chữa bệnh BHYT không thuộc các trường hợp đã được quy định theo Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT được coi là khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến/không đúng tuyến.

Lưu ý: Khám bảo hiểm thông tuyến là trường hợp đặc biệt của khám bảo hiểm trái tuyến, tuy nhiên Căn cứ Khoản 4, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi năm 2014 khám bảo hiểm thông tuyến sẽ được tính như khám bảo hiểm đúng tuyến.

Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến

Khi đi khám bảo hiểm trái tuyến hoặc vượt tuyến người tham gia vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT được quy định cụ thể căn cứ theo Khoản 3, Điều 22, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2014. Cụ thể:

- Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương trong phạm vi đối tượng tham gia.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước: 100% chi phí điều trị nội trú, còn điều trị ngoại trú thì sẽ không được thanh toán.

- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng dù điều trị ngoại trú hay nội trú.

5 trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng 100% BHYT

Trong trường hợp đặc biệt khi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn nhận được mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến gồm những trường hợp sau:

1. Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

2. Người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

3. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú.

4. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

5. Từ ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (hiện hành, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT).

Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến không được hưởng BHYT

Trường hợp người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh thuộc một trong các trường hợp sau đây sẽ không được hưởng BHYT:

1.Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2.Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7.Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8.Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

10. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh thuộc 1 trong 12 trường hợp trên sẽ không được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị dù là khám bệnh trái tuyến hay đúng tuyến.