(Tiếp theo kỳ trước)
Phương thức phẫu thuật
Tư thế và thiết bị:
Xoay trở tư thế bệnh nhân béo phì khó khăn và nên hết sức cẩn trọng vì nguy cơ bệnh nhân bị rơi và lệch vị trí. Cần bàn mổ, giường chuyển bệnh, thang máy chuyên biệt dành cho những bệnh nhân này. Những bàn mổ theo tiêu chuẩn thông thường có khả năng chịu tải khoảng 227kg, trong khi bàn mổ cho bệnh nhân béo phì có khả năng chịu tải đến 454kg.
Để tránh chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, nên nghiêng bàn mổ sang trái 150 hoặc sử dụng đệm chèn vùng thắt lưng bên phải để đạt được 150 nghiêng sang trái.
Tư thế bệnh nhân thích hợp cũng rất quan trọng để hạn chế hậu quả sinh lý bất lợi khác (ví dụ: rối loạn chức năng hô hấp), tạo phẫu trường tối ưu cho tiến trình phẫu thuật, làm giảm nguy cơ chấn thương dây thần kinh, khớp và mô mềm trong khi phẫu thuật. Nên độn nệm vào những vùng có nguy cơ hoại tử do chèn ép.
Một máy đo huyết áp có kích thước phù hợp là cần thiết để theo dõi huyết áp. Đôi khi, huyết áp có thể được theo dõi xâm lấn nếu đo bên ngoài không đáng tin cậy. Thiết bị ép tĩnh mạch bằng khí phù hợp đối với những bệnh nhân có cẳng chân quá lớn. Những dụng cụ dài và banh lớn cần thiết cho việc can thiệp phẫu thuật những tổ chức sâu vùng chậu.
Mũi khâu Smead-jones cổ điển (xa-xa-gần-gần)
Đường rạch da:
Đánh giá cẩn thận về thể trạng cơ thể của bệnh nhân. Chọn đường rạch có thể giúp dễ dàng trong việc bắt con, ít đau sau mổ, không làm vết khâu quá căng.
Đường rạch da dọc hay ngang ưu thế hơn ở bệnh nhân béo phì vẫn còn bàn cãi, hiện chưa có bằng chứng mạnh về đường rạch da ở bệnh nhân béo phì.
Một vài báo cáo hồi cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng vết mổ ở nhóm bệnh nhân có đường rạch da dọc cao hơn so với đường ngang (nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm có đường rạch da dọc là 35 - 46%, đường ngang là 9 - 21%). Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ biến chứng vết mổ cũng có khác biệt giữa hai nhóm nên kết quả không có giá trị cao. Những nghiên cứu khác đã không quan sát thấy một sự khác biệt trong kết quả theo loại vết mổ sau khi kiểm soát yếu tố gây nhiễu.
Khi rạch da, định vị mốc để rạch da là quan trọng. Đối với những trường hợp thành bụng dày và lỏng lẻo, rốn có thể chảy xuống ngang mào chậu, do vậy, không nên lấy rốn làm điểm mốc. Đỉnh xương mu và mào chậu là hai mốc đáng tin cậy bất kể mức độ béo phì của bệnh nhân.
Những đường rạch da được lựa chọn:
Đường rạch trên xương mu: mô mỡ hai đốt ngón tay trên xương mu là không đặc biệt dày, thậm chí ở những phụ nữ béo phì trầm trọng. Đối với phụ nữ có cân nặng ít hơn 181,2kg, dùng băng Elastoplast hoặc dây đai Montgomery để kéo thành bụng lên trên ngực bệnh nhân; sau đó, có thể rạch da đường Pfannenstiel hoặc dọc giữa thấp. Bất lợi của đường rạch da này là vết thương bị lấp đầy bởi mô mỡ (phần da mỡ thừa trên đường rạch da đổ xuống) nên khó lành và dễ nhiễm trùng sau đó.
Đường rạch da trên rốn: đối với những bệnh nhân có cân nặng trên 181,2kg, đường rạch ngang trên rốn có vài ưu điểm: lợi thế sửa chữa theo chiều ngang, tránh chôn lấp vết thương dưới 1 tảng mô lớn và vào bụng dễ dàng. Tuy nhiên, đường rạch này chưa được chứng minh là ít biến chứng hơn so với đường rạch da Pfannenstiel truyền thống. Đường rạch da dọc giữa trên rốn giúp tránh đường tảng mô mỡ bụng dày, mốc chọn là xương mu và hai mào chậu. Một bất lợi của đường rạch da trên rốn là tiếp cận đoạn dưới tử cung khó khăn, có thể phải rạch dọc đáy tử cung để bắt con.
Kỹ thuật rạch da
Đường rạch da phải đủ rộng để cho phép bắt con dễ dàng không bị sang chấn. Phụ nữ béo phì có tỉ lệ cao bị sinh con to, mặt khác, thành bụng quá dày việc tiếp cận tử cung sẽ khó khăn hơn.
Tránh rạch làm nhiều đường vì sẽ làm tổn thương mô nhiều và khó lành vết mổ.
Rạch cơ tử cung:
Rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai được ưa thích vì giảm nguy cơ vỡ tử cung ở thai kỳ sau.
Lấy thai khó khăn do vị trí đường rạch cơ thấp khi thành bụng quá dày, trợ thủ viên không đủ lực để đẩy đáy tử cung. Vài lựa chọn để lấy thai thuận lợi hơn như: kéo chân như trong ngôi mông, dùng forceps hoặc giác hút.
Khâu cân:
Khâu cân theo kỹ thuật Smead-jones cổ điển (xa-xa-gần-gần) hoặc cách khác (xa-gần-gần-xa) nhằm giảm tình trạng rách cân hoặc thoát vị thành bụng về sau. Điểm chủ yếu là khâu cân đúng lớp mà không quá căng.
Khi khâu, nên lấy một phần lớp mỡ dưới da, một ít tổ chức cơ thẳng bụng, cân, phúc mạc để tránh bung thành bụng và thoát vị thành bụng sau này.
Khâu bằng chỉ không tiêu (polypropylene - 0) hoặc tiêu chậm (PDS - 0 hoặc PDS - 1) đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả như nhau trong các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên.
Khâu mô dưới da:
Lớp mỡ dưới da nên được khâu lại khi dày ≥ 2cm. Trong nghiên cứu phân tích gộp những thử nghiệm ngẫu nhiên, khâu lớp mỡ dưới da khi mổ lấy thai giảm bung vết mổ 1/3 phụ nữ có lớp mỡ dày ≥ 2cm nhưng không giảm khi lớp mỡ < 2cm.
Dẫn lưu lớp dưới da:
Không cần thiết dẫn lưu lớp dưới da. Những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy dẫn lưu lớp dưới da trong mổ lấy thai không giảm biến chứng vết mổ ở dân số chung và phụ nữ béo phì. Trong một nghiên cứu quan sát cho thấy những phụ nữ có lớp mỡ dày ≥ 4cm, dẫn lưu lớp dưới da kèm tăng nguy cơ biến chứng vết thương.
Đóng da:
Đóng da bằng cách khâu hoặc kẹp.
Đóng da bằng kẹp thời gian ngắn hơn khâu nhưng dễ hở vết thương hơn vì tháo kẹp sớm (ngày 3 sau mổ), nếu để kẹp quá lâu, có thể gây hoại tử mô. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy nhóm bệnh nhân được khâu da dễ chịu hơn dùng kẹp giai đoạn 6 tuần sau mổ. Về mặt thẩm mỹ, đánh giá sau 6 tháng ở 2 nhóm tương đương nhau.
Khâu trong da bằng chỉ tan hoặc không tan đều an toàn như nhau.
Chăm sóc hậu phẫu
Biến chứng thường gặp sau sinh mổ ở những bệnh nhân béo phì bao gồm: bung vết mổ và nhiễm khuẩn, băng huyết sau sinh, huyết khối tĩnh mạch và những vấn đề về hô hấp.
Chăm sóc chung:
Bệnh nhân béo phì yêu cầu được theo dõi sát sau mổ. Những bệnh nhân bị OSA, OHS hoặc bệnh tim nặng nên được theo dõi tại đơn vị chăm sóc đặc biệt có máy theo dõi tim - phổi liên tục 24 giờ.
Ngoài việc đánh giá thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn, sử dụng các máy đo oxy xung liên tục và biểu đồ CO2 có thể phát hiện tình trạng giảm oxy và thông khí. Tất cả bệnh nhân phải được đánh giá thường xuyên về chức năng hô hấp trong khi tỉnh và ngủ. Khi có dấu hiệu suy hô hấp (ví dụ: nhịp thở < 8 - 10 nhịp/phút; thiếu oxy máu (oxy bão hòa ≤ 95%); carbonic tăng), thở ngáy; cần đánh thức bệnh nhân ngay lập tức và hướng dẫn họ thở sâu. Điều quan trọng là theo dõi chặt chẽ những bệnh nhân này cho đến khi chức năng hô hấp được phục hồi hoàn toàn.
Theo dõi dịch vào và ra để duy trì ổn định thể tích tuần hoàn, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh tim phổi.
Cho bệnh nhân nằm đầu cao 300 để thông khí đạo và giảm thiểu nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp. Hướng dẫn bệnh nhân đi lại sớm và vật lý trị liệu hô hấp là hữu ích cho họ. Đi lại sớm giúp cải thiện chức năng ruột, giảm nguy cơ huyết khối. Vật lý trị liệu cần thiết cho những bệnh nhân bị giới hạn vận động.
Chăm sóc vết thương:
Nếu vết rạch bị tảng mỡ (thành bụng dày) che lấp, nên đặt khăn sạch cuộn lại bên dưới tảng mỡ này giúp vết thương được thông khí. Luôn giữ vết thương sạch và khô để được lành tốt.
Kiểm soát đau:
Dùng giảm đau đa phương thức. Dùng nhiều loại thuốc giảm đau với những cơ chế hoạt động và tác dụng phụ khác nhau. Kiểm soát đau tốt giúp bệnh nhân đi lại sớm, đủ tỉnh táo và tinh thần tốt để chăm sóc con cũng như giảm thiểu những nguy cơ do nằm lâu gây nên (viêm phổi, loét vẩy mục, huyết khối, liệt ruột cơ năng...).
Giảm đau đa phương thức bằng cách kết hợp bơm thuốc qua ống thông vào khoang ngoài màng cứng và thuốc kháng viêm nonsteroid là cách tiếp cận an toàn nhất. Điều này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân có tiền sử OSA hoặc OHS, vì thuốc giảm đau opioid có thể gây suy hô hấp nghiêm trọng. Tuy nhiên, nhiều đơn vị hậu phẫu - hậu sản không có khả năng theo dõi những bệnh nhân giảm đau qua ống thông ngoài màng cứng.
Cách giảm đau đa phương thức khác bằng kết hợp opioid với acetaminophen, NSAIDs hoặc chất ức chế COX-2 nhằm giảm liều morphine.
Opioid có thể được dùng qua nhiều đường khác nhau, kể cả đường uống, tiêm và trục thần kinh. Hướng dẫn thực hành hiện tại trong gây mê sản khoa đề nghị dùng opioid neuraxial giảm đau sau sinh mổ. Opioid neuraxial được ưa thích hơn opioid tiêm, vì nó giảm thiểu nguy cơ suy hô hấp và cải thiện cho việc giảm đau.
Khi dùng opioid giảm đau, cần theo dõi sát khí máu động mạch mỗi giờ trong 24 giờ đầu và mỗi 2 giờ trong 24 giờ kế tiếp sau mổ.
Theo dõi biến chứng vết thương:
Theo dõi vết mổ đánh giá các dấu hiệu của nhiễm khuẩn và bung vết may, ngay cả sau khi xuất viện. Trong một nghiên cứu gồm 194 phụ nữ có BMI ≥ 50 kg/m2 được mổ lấy thai thì có đến 30% có biến chứng vết mổ; trong đó, 90% bị bung vết mổ và 86% được chẩn đoán sau khi xuất viện.
- Dùng kháng sinh dự phòng trước mổ cho tất cả trường hợp sinh mổ.
- Nên dự phòng huyết khối tĩnh mạch, lựa chọn phương pháp cơ học hoặc dùng thuốc (hoặc cả hai), tùy thuộc vào từng cá thể.
- Tham vấn về vấn đề vô cảm cho những bệnh nhân này từ giữa tam cá nguyệt III của thai kỳ. Ưu tiên cho gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng hoặc gây tê ngoài màng cứng - điều này giúp kiểm soát đau sau mổ thuận lợi hơn. Nếu khó vào khoang ngoài màng cứng hoặc mổ khẩn thì nên tiến hành CSA.
- Đánh giá đường thở cẩn thận là bắt buộc. Nếu nghi ngờ đặt nội khí quản khó khăn, không nên khởi mê, không phụ thuộc vào tình trạng của thai nhi.
- Chuẩn bị oxy đầy đủ và đặt tư thế bệnh nhân phù hợp là rất cần thiết trước khi khởi mê. Một mặt nạ thanh quản (LMA) nên có sẵn như là một thiết bị cứu hộ trong trường hợp đặt nội khí quản thất bại.
- Rạch da, chú ý mốc chọn là mào chậu và xương mu, không nên chọn rốn vì rốn thường bị lệch xuống sâu bên dưới.
Đối với bệnh nhân < 181,2kg, nên rạch da đường Pfannenstiel; khi cân nặng > 181,2kg, nên rạch da đường ngang hoặc dọc trên rốn.
- Đóng cân bằng mũi Smead-Jones cổ điển (xa-xa-gần-gần) hoặc (xa-gần-gần-xa), với chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm để tránh bung cân hoặc thoát vị thành bụng.
- Nên đóng lớp mỡ dưới da khi lớp này dày ≥ 2cm, không nên đặt dẫn lưu lớp mỡ.
