Khởi đầu bất thường trong đêm
Sau một buổi tối xem tin tức muộn, ông Donald Dunes, người Mỹ (tên đã được thay đổi), 79 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, đi ngủ bình thường, nhưng giữa đêm tỉnh dậy với tình trạng mất thị lực hoàn toàn ở mắt trái, không đau, không nhức. Thị lực mắt phải vẫn bình thường.
Nghĩ chỉ là cơn ác mộng, ông ngủ tiếp, nhưng sáng hôm sau tình trạng vẫn không cải thiện. Hai ngày sau, khi thị lực không trở lại, ông mới gọi cấp cứu.
Cấp cứu và chẩn đoán ban đầu mất thị lực
Tại bệnh viện địa phương, chụp CT não cho thấy, không có xuất huyết hay nhồi máu lớn. CT mạch máu não và cổ phát hiện hẹp 80 - 90% động mạch cảnh trong trái. Điện tâm đồ bình thường. Ông được chuyển đến khoa cấp cứu chuyên sâu và được bác sĩ nhãn khoa đánh giá ngay lập tức.
Hình ảnh chụp MP (cột bên trái) và MT (cột bên phải) của bệnh nhân. MT cho thấy võng mạc màu trắng(có hình ảnh phù nề rõ rệt trên OCT hoàng điểm), hình hộp với dòng máu phân đoạn trong các tiểu động mạch võng mạc. Không thấy mảng bám nội mạch trong mạch máu.
Kết quả khám:
- Thị lực mắt phải: 20/20. Mắt trái: không nhận biết ánh sáng.
- Có RAPD 3+ (tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm).
- Nhãn áp: mắt phải 12 mmHg, mắt trái 9 mmHg.
- Phần trước mắt trái hơi viêm kết mạc, phù nề nhẹ, không thấy tân mạch mống mắt.
- Đáy mắt trái: đĩa thị nhạt màu, võng mạc trắng đục, tiểu động mạch mờ đục, không có hoàng điểm anh đào.
Kết quả OCT cho thấy:
- Mắt phải bình thường.
- Mắt trái: phù võng mạc lan tỏa, bệnh lý hoàng điểm giữa cấp tính.
Với nhãn áp thấp, bác sĩ thực hiện xoa bóp nhãn cầu cấp cứu nhằm đẩy cục huyết khối ra khỏi vị trí tắc. Tuy nhiên, do bệnh nhân đến muộn sau nhiều ngày nên không còn chỉ định thuốc tiêu sợi huyết (Alteplase).
Kết quả hình ảnh và cận lâm sàng:
- MRI não và hốc mắt cho thấy nhiều vùng thiếu máu cục bộ ở bán cầu trái — gồm thùy trán, đỉnh, chẩm, thùy đuôi và hạch nền.
- Siêu âm tim: phì đại đồng tâm nhẹ, phân suất tống máu 60–65%, chức năng tim bình thường.
Chẩn đoán phân biệt và xác định bệnh
Với biểu hiện mất thị lực không đau, các bác sĩ cân nhắc các nguyên nhân thiếu máu cục bộ:
- Tắc động mạch võng mạc trung tâm (CRAO)
- Hội chứng thiếu máu cục bộ mắt do hẹp động mạch cảnh
Tuy nhiên, đặc điểm võng mạc trắng lan tỏa, không có hoàng điểm anh đào, phù nặng hơn CRAO và thiếu tưới máu cả võng mạc và hắc mạc khiến các bác sĩ nghĩ đến tắc động mạch mắt (Ophthalmic Artery Occlusion – OAO).
Bệnh nhân trên 50 tuổi nên được loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ (Giant Cell Arteritis) bằng các xét nghiệm ESR, CRP và CBC, tất cả đều âm tính.
Chẩn đoán cuối cùng: Tắc động mạch mắt trái do hẹp nặng động mạch cảnh trong trái.
Điều trị và theo dõi
Bệnh nhân được điều trị kháng tiểu cầu kép (aspirin + clopidogrel), sau đó được phẫu thuật cắt nội mạc động mạch cảnh 10 ngày sau khi xác định OAO. Ba tháng sau, thị lực mắt trái vẫn không cải thiện. Ông tiếp tục được theo dõi chặt chẽ để phát hiện tân mạch mống mắt, góc tiền phòng và võng mạc - những biến chứng thường gặp sau thiếu máu võng mạc.
Bàn luận chuyên môn
OAO là cấp cứu nhãn khoa đe dọa thị lực, xảy ra khi dòng máu đến võng mạc và hắc mạc bị tắc đồng thời, thường do bệnh động mạch cảnh hoặc nguồn tắc từ tim (như huyết khối do rung nhĩ).
Cơ chế bệnh sinh: Động mạch mắt là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh trong, nên dễ bị ảnh hưởng khi có mảng xơ vữa, thuyên tắc cholesterol hoặc huyết khối nhỏ.
Các yếu tố nguy cơ thường gặp:
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường
- Rối loạn lipid máu
Triệu chứng lâm sàng:
- Bệnh nhân mất thị lực đột ngột, không đau, mức độ từ giảm nặng đến mù hoàn toàn chỉ trong vài phút.
- Đáy mắt: võng mạc trắng nhợt, thiếu máu lan tỏa, không có hoàng điểm anh đào (khác CRAO).
Điều trị:
Không có phương pháp nào được chứng minh đảo ngược thị lực sau giai đoạn cấp. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đến trong 4–5 giờ đầu, Alteplase tĩnh mạch có thể cải thiện thị lực (44% cải thiện so với 13% nhóm không điều trị).
Các phương pháp khác như xoa bóp nhãn cầu, hạ nhãn áp, chọc dịch tiền phòng chỉ mang tính hỗ trợ, chưa có bằng chứng hiệu quả rõ ràng. Liệu pháp oxy cao áp có thể có lợi nếu được dùng trong 6 - 8 giờ đầu.
Bài học lâm sàng:
- Tắc động mạch mắt là cấp cứu nội – nhãn khoa, cần được xử trí như đột quỵ não.
- Thời gian là yếu tố sống còn – mỗi phút trôi qua, tế bào thần kinh võng mạc đều chết dần.
- Sau cấp cứu, cần kiểm soát chặt các yếu tố nguy cơ tim mạch để phòng tái phát.
- Theo dõi biến chứng thiếu máu võng mạc, đặc biệt là tân mạch và glôcôm tân mạch.
- Điều trị bằng tiêm kháng VEGF và quang đông võng mạc toàn phần (PRP) khi cần.
Mời độc giả xem thêm:
