Cơ chế corticoid gây loãng xương?
Corticoid ức chế sự hình thành proteincollagen gây trở ngại sự lắng đọng xương; làm giảm canxi phospho ở ống thận, tăng bài tiết chúng ra ngoài; đối lập với vitamin D ức chế sự hấp thu canxi, hạ thấp nồng độ canxi máu. Khi nồng độ canxi máu giảm, hoóc-môn cận giáp trạng được tiết ra nhiều sẽ chuyển tricanxi phosphat dạng không hòa tan ở trong xương thành muối canxi hòa tan phóng thích vào máu làm cho mật độ xương giảm, tăng sự hủy xương… cuối cùng dẫn đến chứng loãng xương.
Loãng xương do corticoid chủ yếu là quá trình ức chế sự tạo xương, biểu hiện ở chỗ giảm độ dày các bè xương. Điều này khác với loãng xương do mãn kinh, trong đó cả quá trình tạo xương và hủy xương đều diễn ra song quá trình hủy xương chiếm ưu thế, biểu hiện ở chổ kết nối các bè xương bị suy giảm.
Khi dùng liên tục prednisolon > 5mg/ngày hay liều tương đương, các corticoid khác sẽ dẫn đến giảm mật độ xương, tăng nguy cơ gãy xương. Nguy cơ gãy xương tăng nhanh trong 3 tháng đầu, rồi trở về bình thường khi ngừng dùng thuốc. Sau 1 năm dùng liên tục corticoid với liều trên, mật độ xương giảm từ 10 - 15%. Mật độ xương giảm sớm chủ yếu ở vùng xương xốp như: xương cột sống, xương sườn và cả ở những vùng xương khác. Khoảng 30 - 50% người dùng liên tục hydocortisol liều cao cũng bị loãng xương.
Phòng ngừa loãng xương do corticoid
Trong các bệnh cấp, chỉ cần dùng đúng corticoid khi cần thiết: kinh nghiệm lâm sàng cho thấy liều prednisolon ≤ 5mg tương đối an toàn, liều ≥ 10mg dễ xảy ra loãng xương. Thời gian dùng không quá 10 ngày.
Trong các bệnh tự miễn phải dùng corticoid lâu dài: phải dùng liều thấp (vừa đủ đến mức có hiệu lực), chia ra dùng từng đợt, mỗi đợt không quá 3 tháng. Nếu dùng liều cao, kéo dài hơn 3 tháng dễ bị loãng xương. Cần chủ động bổ sung vitamin D và canxi trước nếu có ý định dùng corticoid lâu dài. Cần theo dõi mật độ xương trong quá trình dùng corticoid.
Điều trị loãng xương do corticoid
- Thời điểm điều trị: cần điều trị ngay khi có chỉ số T-score khoảng -2 chứ không đợi đến thấp hơn -2,5 như trong loãng xương do mãn kinh. Cần điều trị tiếp tục sau 3 năm để ngăn chặn sự mất xương tiếp theo.
- Các thuốc thường dùng:
Canxi và vitamin D: chỉ có ý nghĩa hỗ trợ không có ý nghĩa điều trị vì chúng không làm tăng sự tạo xương không làm giảm nguy cơ gãy xương do dùng corticoid. Vitamin D thường dùng phối hợp với biphosphonat để tăng hiệu lực điều trị.
Biphosphonat: trong cơ thể luôn luôn có quá trình tăng xương, hủy xương. Biphosphonat làm giảm sự hủy xương nên gián tiếp làm tăng mật độ xương. Sử dụng biphosphonat trong 12 tháng mật độ xương tăng 2,8% so với nhóm không dùng thuốc. Nếu dùng biphosphonat phối hợp vitamin D thì thu được hiệu quả cao hơn. Thường dùng biphophonat 10mg/ngày hay 70mg/tuần.
Chất điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen: thường dùng là raloxifen. Chất này đối kháng với estrogen dùng chữa ung thư vú nhưng đồng vận với estrogen tại xương nên dược dùng chống loãng xương. Dùng loại thuốc này sẽ giữ được mật độ xương cột sống thắt lưng và háng (ở phụ nữ mãn kinh bị loãng xương do dùng corticoid liều thấp chữa viêm khớp dạng thấp). Raloxifen làm tăng mật độ xương lên 2,3 - 2,5% ở tất cả các vị trí xương, đặc biệt ở xương sống, thắt lưng, hông, làm giảm 30 - 50% tỉ lệ gãy xương đốt sống. Raloxifen ít độc, các tác dụng phụ gồm bốc hỏa, đổ mồ hôi, chuột rút bắp chân, phù ngoại biên chỉ thoáng qua; không gây ung thư nội mạc tử cung, rất ít khi gây viêm tắc huyết khối tĩnh mạch.
Hoóc-môn cận giáp: nếu dùng biphosphonat, chất ức điều hòa thụ thể estrogen mà đáp ứng không tốt thì dùng hoóc-môn cận giáp. Ở ngưỡng sinh lý, hoóc-môn cận giáp giúp hấp thu canxi vitamin D giữ cho tỉ lệ canxi trên phospho ổn định, chuyển canxi thành tricanxiphosphat của xương, tăng sự tạo xương do đó làm tăng đáng kể mật độ xương thắt lưng, duy trì mật độ xương háng (ở nữ mãn kinh loãng xương do dùng corticoid liều thấp chữa viêm khớp dang thấp). Thuốc thường dùng là tepiratamid. Trên động vật, nó gây ra u xương ác tính nhưng chưa thấy điều này trên người. Tuy vậy, để an toàn chỉ nên dùng liều vừa đủ trong thời gian ngắn, không nên dùng cho thanh thiếu niên và trẻ em vì lứa tuổi này có sự tăng xương mạnh có thể dễ tạo ra nguy cơ u xương ác tính.
Vitamin K: corticoid làm giảm osteocalcin huyết thanh nên dùng vitamin K2 điều trị loãng xương do corticoid. Nghiên cứu của Mỹ thấy vitamin K2 làm giảm gãy xương tới 8,7%. Nhiều nghiên cứu thống kê cho thấy nữ ăn rau diếp (có chứa vitamin K1) nhiều lần trong ngày thì tỉ lệ gãy xương hông thấp hơn nhóm nữ chỉ ăn rau diếp vài lần trong tuần. Một khẩu phần ăn thiếu vitamin K sẽ làm giảm hấp thu vitamin D tăng tỉ lệ gãy xương hông. Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu cho thấy giữa người dùng vitamin K2 hay ăn rau diếp với người không dùng các loại này lại không thu được các kết quả khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ gãy xương. Hiện nay người ta mới chi dùng vitamin K2 phối hợp với biphosphonat trong điều trị loãng xương do corticoid.
Loãng xương do corticoid chủ yếu là quá trình ức chế sự tạo xương Cần điều trị ngay khi có chỉ số T-score khoảng -2
