Trước bệnh tật, trước cái sống cái chết, nếu tính toán chi phí điều trị thì dường như thiếu nhân bản, đạo đức. Song có bệnh rất nặng, chi phí cực lớn, bản thân người bệnh không kham nổi, cần đến sự chi viện của nhà nước, cộng đồng nhưng không một nhà nước, cộng đồng nào đủ sức trang trải cho tất cả. Lúc đó buộc phải đặt lên bàn cân giữa lợi ích kinh tế và việc kéo dài thời gian điều trị, cứu sống. Năm 1999 chính phủ Anh thành lập Viện nghiên cứu kinh tế y tế NICE để đánh giá hiệu quả các loại thuốc, phương pháp điều trị. Do lợi ích thu được từ Viện này, sau đó hàng loạt Viện như thế xuất hiện ở châu Âu, Mỹ và châu Á.
Dùng đơn vị nào để tính mạng sống?
Ta đánh giá thuốc A kiểm soát huyết áp, thuốc B kiểm soát đường huyết, thuốc C kéo dài thời gian sống hơn hay kém so với giả dược, so với một số thuốc khác. Cách đánh giá thuần túy lâm sàng này rất hữu ích trong nghiên cứu song không cho phép tính hiệu quả kinh tế. Thực tế đòi hỏi phải có một mẫu số chung để so sánh. Mẫu số chung đó là hiệu quả kéo dài thêm cuộc sống (tính theo năm N), nâng cao chất lượng sống (theo hệ số K); biểu thị bằng chỉ số QALY (quality-ajusted life yearr). Để tính QALY, trước hết phải tính hệ số chất lượng sống K. Thông qua bộ câu hỏi điều tra, lập ra hệ số K. Dưới đây là bảng hệ số K (xem bảng).
 Làm sao để người tiêu dùng lựa chọn, sử dụng thuốc an toàn hợp lý và tiết kiệm đang là thách thức với các ngành chức năng. |
Hệ số K gồm yếu tố thể chất, tâm thần: Sống hoàn hảo K = 1 (cao nhất) đúng như câu nói " sống thật đáng sống!". Chết, hệ số K = 0. Sống gần như đời sống thực vật, K = (- 0,429) thấp hơn mức chết (K = O), đúng như câu nói "sống khổ hơn chết!".
Hệ số QALY = Số năm sống (N) x Hệ số chất lượng sống (K).
Người bệnh sống thêm 10 năm với chất lượng thấp K = 0,22 thì QALY = 10 x 0,222 = 2,22 năm, nghĩa là 10 năm sống thêm ấy chỉ có giá trị bằng 2,22 năm sống hoàn hảo!
Tính lợi ích kinh tế theo QALY như thế nào?
Tính lợi ích kinh tế là tính chi phí phải chi ra để có được 01 năm sống hoàn hảo (nói cách khác là tính tiền chi ra để đạt được một hiệu quả lâm sàng cao nhất).
Thuốc A kéo dài thêm thời gian sống 1 năm (N = 1), trước điều trị K = 0,222, trong điều trị K = 0,516, thì QALY = 1. (0,516 - 0,222) = 0,294 năm, nghĩa là thực chất chỉ sống thêm được 0,294 năm hoàn hảo. Giả sử tổng chi phí hết 10 triệu đồng thì cái giá chi cho 01 năm sống hoàn hảo của thuốc A là: 10 triệu đ/ 0,294 năm = 34 triệu đồng/ năm ( tròn số).
Thuốc B Kéo dài thêm thời gian sống nửa năm (N = 0,5), trước điều trị K = 0,222, trong điều trị K = 0,760 thì QALY = 0,5 x ( 0,760 - 0,22) = 0,269 nghĩa là thực chất chỉ sống thêm 0,269 năm hoàn hảo. Giả sử tổng chi phí là 5 triệu đồng thì cái giá chi cho 01 năm sống hoàn hảo của thuốc B là: 5 triệu đ/ 0,269 = 18 triệu đồng/năm (tròn số).
Dùng thuốc B chỉ chênh lệch với thuốc A không đáng kể về năm sống hoàn hảo ( 0,269 so với 0,294) chi phí cho 01 năm sống hoàn hảo của thuốc B thấp hơn thuốc A (18 triệu đồng/năm so với 34 triệu đồng/năm). Do đó, chọn thuốc B.
Lợi ích của sự tính toán kinh tế này là gì?
Ta có câu "còn nước còn tát". Nghĩa là còn có thể thì còn dốc sức cứu. Nhưng ta cũng có câu "liệu cơm gắp mắm" nghĩa là tùy hoàn cảnh mà định liệu. Ngày xưa, khi người bệnh không còn sinh khí nữa thì lương y báo cho người nhà lo hậu vận. Ngày nay khi biết không thể cứu, các bác sĩ cũng không muốn làm đau đớn, hư hại thêm thân xác họ. Cách ngừng chữa như trên là chấp nhận một thực tế, làm gia đình xã hội không phải chi phí thêm cho một mục đích vô vong. Hành xử vậy không trái với đạo lý làm người. Bài tính chi phí trên giúp ta suy nghĩ khoa học hơn, có thái độ chừng mực hơn, xử lý đúng đắn hơn khi cân nhắc giữa cái sống cái chết, giữa chất lượng sống và thời gian sống với chi phí bỏ ra.
Có thể vận dụng bài tính trên để tính toán chi phí chữa bệnh theo hiệu quả lâm sàng, ví dụ: Nhiễm khuẩn hô hấp nhẹ dùng amoxicilin (ngày 4 viên hết 2.000đ), dùng ceforuxim (ngày 2 viên 4.000đ), sau 3 ngày, đều có khỏi bệnh. Chi phí để đổi lấy một ngày sống hoàn hảo của amoxicilin là 6000đ/3 = 2000đ, trong khi của cefuroxim là 12.000/3 = 4000đ. Theo đó, ta chọn amoxicilin. Nhưng khi nhiễm khuẩn hô hấp nặng hơn, dùng cefuroxim chỉ 3 ngày khỏi hẳn (K = 1), dùng amoxicilin sau 3 ngày mới đỡ một phần (K = 0,7) tiếp tục dùng thuốc thêm 6 ngày mới khỏi hẳn (K = 1). Như vậy sau 3 ngày dùng, với cefuroxim ta có ngay 6 ngày sống tiếp theo hoàn hảo, còn với amoxicilin có 6 ngày sống tiếp theo không hoàn hảo (chỉ có giá trị bằng 4,2 ngày hoàn hảo). Chi phí để 01 ngày sống hoàn hảo của cefuroxim là 12.000đ/6 = 2.000đ trong khi với amoxicilin là 18.000đ/4,2 = 4.200đ. Theo đó, chọn cefuroxim. Như vậy, chọn thuốc có giá cao hay giá thấp cần được tính toán cẩn thận chứ không thể theo cảm tính. Ta có danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc được dùng trong bảo hiểm y tế nhằm mục đích tiết kiệm chi phí thuốc. Đây là cách làm đúng, cho dù chỉ mới theo kinh nghiệm, chứ chưa tính toán chi li theo QALY.
Trong nghiên cứu khoa học cũng vậy. Một thuốc mới có tính độc đáo, có hiệu quả lâm sàng cao, nhưng QALY quá lớn so với GDP trung bình của người dân, sẽ ít được người chấp nhận, hiệu quả kinh tế không cao. Tất nhiên tùy theo GDP mỗi nước mà sẽ có sự đánh giá khác nhau. Thuốc chữa ung thư thế hệ sinh học mới như sunitinib có giá cực đắt; muốn dùng để kéo dài thêm 6 tháng sống phải tốn 54.000 USD (xấp xỉ 850 triệu VND). Ở các nước giàu như Anh, Mỹ nhà nước cũng từ chối khoản tài trợ đắt đỏ này, nhưng không ít người có thu nhập cao chấp nhận bỏ tiền túi ra điều trị. Ở nước ta, dĩ nhiên nhà nước khó có điều kiện tài trợ và ngay người có thu nhập khá cùng chấp nhận cũng sẽ rất ít ỏi.
Nhiều nước thành lập ra Viện để tính toán, đưa ra khuyến cáo có lợi ích thiết thực. Nếu vận dụng nó vào tính toán trong một số lĩnh vực điều trị (ví dụ tính lợi ích kinh tế theo hiệu quả lâm sàng ) thì vẫn là một cách làm nên được khuyến khích. Trạng thái thể chất mã số 4 và 5 gần như nhau, nhưng ở mã số 4 không bị trầm cảm thì hệ số K = 0,329 mã số 5 có bị trầm cảm hệ số K = 0,222.
Tất nhiên sự chấp nhận của người bệnh có thể khác: người bệnh nào thích sống có chất lượng, sống không làm khổ người thân, sẵn sàng đi vào cái chết một cách thanh thản, thì chọn thuốc B. Người bệnh nào không quan tâm nhiều đến chất lượng sống, coi sự phục vụ của người thân là dĩ nhiên, muốn sống thêm ngày nào hay ngày ấy và gia đình có đủ tiền đủ sức chi trả thì chọn thuốc A. Cho dù là chọn cách nào thì bài toán kia vẫn giúp người bệnh, người nhà sự thỏa mãn.
DS. Hà Thủy Phước